[LITTÉRATIE EN SANTÉ] De la préparation à l’entretien médical

L’entretien médical est un outil diagnostique et thérapeutique la plus polyvalente du médecin traitant. Cependant, l’entrevue est également l’une des compétences cliniques les plus difficiles à maîtriser. Les exigences sur le médecin sont à la fois intellectuelles et émotionnelles. Les capacités d’analyse de raisonnement diagnostique doivent être équilibrées avec les compétences interpersonnelles nécessaires pour établir une relation avec le patient et faciliter la communication.

L’entrevue est souvent considérée comme relevant plus de « l’art » que de la « science » de la médecine. Il y a plusieurs raisons pour contester cette distinction. Peut-être le plus convaincant, c’est qu’en la qualifiant un « art » retire l’entrevue du domaine de l’évaluation critique et suggère qu’il y a quelque chose de magique ou de mystérieux dans l’entrevue qui ne peut être décrite ou enseignée.

La plupart des cliniciens évaluent les antécédents médicaux du patient comme ayant une valeur diagnostique supérieure soit à l’examen physique ou les résultats d’examens de laboratoire. L’adage clinique que près des deux tiers des diagnostics peuvent être effectués sur la base de l’histoire seule a conservé ça validité, malgré les progrès technologiques de l’hôpital moderne. Un historique précis fournit également l’accent sur l’examen physique, le rendant plus productif et efficace en terme de temps. Les hypothèses cliniques générées lors de l’entretien fournissent la base pour une utilisation rentable du laboratoire clinique et d’autres modalités diagnostiques.

L’utilité de l’entrevue diagnostique est complétée par son pouvoir thérapeutique. En tant que moyen privilégié par lequel une relation positive est établie entre le médecin et le patient, une entrevue empathique centrée sur le patient peut renforcer le sentiment d’estime de soi du patient et diminuer les sentiments d’impuissance qui accompagnent souvent un épisode de la maladie. L’alliance thérapeutique est forgée au cours de la rencontre clinique fournie, la base pour les soins continue, aux patients et pour l’éducation.

Fondamentalement, l’entretien médical est une conversation ciblée menée avec un ensemble d’objectifs et de priorités clairement maintenus dans l’esprit du médecin. Sa direction reflète les besoins respectifs des deux participants – le patient et le médecin. Le patient entre dans entrevue cherchant un soulagement à l’inconfort et aux incertitudes de la maladie, tandis que le médecin procède activement à l’entrevue afin de clarifier les problèmes du patient et d’en tirer des plans diagnostiques et thérapeutiques au bénéfice du patient. Lors de l’entrevue, le besoin du patient de voir son histoire entendue et ses souffrances comprises est équilibré par le besoin du médecin d’en connaître et d’en comprendre autant que possible sur le patient et ses problèmes. Pour la plupart des médecins, l’aspect le plus difficile de l’entrevue avec les patients est de maintenir un équilibre entre l’ordre du jour (ou l’agenda) du patient et du médecin; entre diriger activement la rencontre et de faciliter un rapport spontané du patient sur son histoire. Au mieux, l’entretien devient un dialogue entre deux personnes fédérer vers un but commun (c.f. co-construction).

Les entretiens médicaux relèvent de deux types : les entrevues de promotion de la santé, et l’entrevue « orienté-problème ». Les objectifs de l’entrevue « orienté-problème » reflètent la demande du patient pour de l’aide à ses problèmes spécifiques. L’entrevue de promotion de santé établit une base d’informations concernant les problèmes de santé actuels et passés du patient, l’évaluation des facteurs de risque de santé courants (par exemple, le tabagisme, l’alimentation, la consommation d’alcool, les maladies héréditaires dans la famille), et permettra de détecter les signes avant-coureurs de la maladie (par exemple, le changement dans les selles, la perte de poids, les malaises à la poitrine) que le patient n’a pas jugé suffisamment grave pour justifier une visite « orienté-problèmes » spécifiques chez le médecin. En réalité, la plupart des rencontres médicales combinent les approches de promotion de la santé et orienté-problèmes. Les questions de promotion de la santé sont importantes pour tous les patients, et les patients qui viennent chez le médecin pour une « inspection de routine » peuvent avoir des préoccupations celées sur certains symptômes spécifiques. En fait, un minutieux questionnement avec le patient sur « le pourquoi » et « le moment » de la planification une d’une inspection de routine révèle souvent les préoccupations de santé importante du patient.

L’entretien médical fournit deux catégories d’informations indisponibles d’autres sources : ce que dit le patient sur la maladie et la manière dont il le dit. Ce que le patient dit au médecin fournit le contenu factuel de l’histoire médicale. Le contenu factuel relève de ce que le médecin révise et conscrit dans le dossier écrit – l’histoire médicale. Cela devrait inclure un rapport détaillé, chronologique de la maladie du patient avec suffisamment d’informations, à la fois positif et négatif, pour le raisonnement diagnostique précis et inclusif en ce qui concerne les étiologies possibles des problème(s) du patient. Le processus de l’entrevue relève de ce qui se passe réellement entre le médecin et le patient au cours de leur rencontre.

Les observations des processus, à la fois verbales et non verbales, fournit des informations importantes sur le patient en tant que personne. Grâce au comportement du patient lors de l’entretien (par exemple, les expressions faciales, la posture, les gestes), il ou elle communique ses préoccupations émotionnelles, ses réactions à la maladie, et le style de relation à autrui. Les changements soudains de sujet, l’évitement de certaines questions, et le flux d’associations spontanées peuvent pointer vers des préoccupations qui ne sont pas exprimées directement. Le style de communication et le comportement du médecin lors de l’entretien sont également un élément essentiel du processus d’entrevue.

La distinction entre le contenu et le processus met en évidence les deux compétences requises pour l’entrevue médicale – les compétences analytiques et interpersonnelles. Bien que ces compétences peuvent être discutées séparément, ils doivent être pratiqués ensemble. La clarté et la validité des informations recueillies lors de l’entrevue (son contenu) peuvent être déterminées par la critique de la qualité de la relation qui se développe entre le patient et le médecin (le processus). Une divulgation franche de préoccupations du patient est plus susceptible de se produire dans le contexte d’un style d’entrevue qui ne porte pas de jugement.

Le contenu et l’organisation de l’histoire médicale écrite sont souvent confondus avec le processus par lequel le clinicien recueille réellement de l’information lors de l’entrevue. L’histoire médicale écrite est en fait une entreprise journalistique dans lequel le clinicien édite et organise un rapport spontané du patient en une présentation officielle organisée. Le produit final dans le dossier médical peut n’avoir que peu de ressemblance avec le travail que le clinicien effectue à son chevet. Les patients se plaignent rarement de leurs symptômes de manière organisée et logique comparable aux descriptions de la maladie dans les textes médicaux. En fait, les patients se plaignent de la maladie ou de malaises plutôt que la mention de leurs problèmes en termes de catégories physiopathologiques de la maladie. Les étudiants qui attendent de leurs patients qu’ils présentent de « complexes de symptômes » classiques (classic symptom complexes) dans une expérience de mode organisés frustration considérable et peut devenir rapidement déçus par la médecine clinique. La plainte que « le patient était un pauvre historien » peut refléter des attentes irréalistes de la part de l’intervieweur.

Dans la pratique clinique, l’entrevue est un effort de collaboration entre le médecin et le patient. Ainsi, le médecin, peu importe ses compétences et habiletés, ne peut simplement pas extraire une histoire de son patient. Le patient, peu importe comment il l’articule, ne peut pas donner une histoire dans sa forme finale, sans aide et sans les conseils du médecin. Lorsque l’on dit que nous prenons, l’histoire du patient implique que l’histoire de la maladie peut être extraite du patient comme on secoue une tirelire pour y extraire une pièce de monnaie. Cette conception erronée de l’entretien médical conduit à des tentatives frustrées à « secouer » l’histoire comme si le patient gardait volontairement cachée cette précieuse pièce de monnaie.

La relation d’aide est une pierre angulaire des soins médicaux. Dans la pratique de la médecine, l’entretien médical fournit peut-être le moyen le plus important pour établir une relation d’aide basée sur la confiance et l’engagement. Cela ne se produit pas par magie. Le médecin utilise activement les techniques d’entrevue pour promouvoir la relation. L’intérêt, sans porter de jugement, aux problèmes du patient (l’écoute active) et l’empathie (communiquer au patient une évaluation précise de l’état émotionnel), et un réel souci pour le patient comme une personne unique sont parmi les outils les plus importants du répertoire interpersonnel du médecin. Ces techniques, non seulement renforce le lien thérapeutique, mais ils améliorent également la puissance diagnostic de l’entrevue en offrant au patient un « auditoire » attentif et réceptif.

Beaucoup de visites chez le médecin, à l’exclusion des maladies dites catastrophiques, sont motivées par une demande d’interprétation des symptômes que le patient trouve généralement déroutante. En aidant le patient à décrire et à faire le trie de ses expériences, le médecin peut fournir des explications et un sens à des événements et des sentiments qui étaient autrefois perplexes et menaçants. Le sentiment de contrôle du patient peut être rétabli de manière réaliste, et le sentiment d’impuissance et de désespoir peut être traité dans le cadre de la relation d’aide. Les problèmes peuvent être recadrés et prioriser pour aider le patient à développer ses propres solutions. De toute évidence, les objectifs de l’entretien médical ont beaucoup en commun avec la psychothérapie. En outre, les patients qui sentent que leur histoire est prise au sérieux peuvent se sentir encouragés à participer plus activement à leurs soins médicaux. Le respect et la coopération avec les plans diagnostiques et thérapeutiques futurs du patient dépendent souvent de la compétence du médecin dans l’élaboration et la négociation d’un plan de gestion qui encourage la participation des patients ainsi que l’initiative.

La méthode qu’utilise un médecin pour établir un rapport diffère pour chaque entrevue. Chaque rencontre est unique. Un patient peut mieux répondre à un toucher rassurant, l’un à une interprétation au bon moment des préoccupations émotionnelles, une autre à un moment de silence partagé. L’observation des réponses du patient servent de guide au médecin dans laquelle les techniques à employer fournissent des informations sur le moment et le comment pour changer de cap. Les patients démontrent une remarquable variété de réponses à l’entrevue médicale reflétant l’éventail des types de personnalité humaine et les réponses à la maladie. La colère, l’anxiété, le déni, l’imprécision du détail, l’embellissement émotionnel, et les attentes ou les exigences déraisonnables ne sont que quelques-uns des difficiles défis, mais communes, à l’entretien médical.

Les premières minutes de l’entrevue donnent au médecin attentif certaines informations précieuses sur le le style comportement de communication du patient, ainsi qu’à de fournir une liste indicative de problèmes. Certains patients doivent être fortement incités à discuter de leurs problèmes actuels, tandis que d’autres ont besoin de limites fixées en raison d’une histoire décousue. Le vocabulaire et la clarté de l’expression du patient peuvent être évalués au début de la rencontre. Les réactions émotionnelles comme l’anxiété, la défensive, ou l’hostilité sont souvent évidentes. Tous ces éléments sont importants pour déterminer la fiabilité du patient en tant qu’« historien ». Les premières minutes donnent le temps l’interviewer pour « calibrer » son/ses techniques en fonction de chaque patient. En reconnaissant des émotions du patient et d’y répondre d’une manière favorable, le clinicien peut effectuer un entretien efficace centrée sur le patient. À titre d’exemples, l’intervieweur s’attendra du patient confus de raconter une histoire confuse; du patient émotionnellement réactif à embellir et à exagérer ses symptômes ou ses réactions; et du patient déprimé à être retirée et nécessitant un considérable soutien.

Une fois les introductions terminées et le confort du patient évalués, le médecin doit décider d’engager un nouvel « interrogatoire ». Certains médecins aiment poser des questions sur l’origine sociale et personnelle du patient, y compris la résidence, l’emploi et la famille. Bien que cette technique fonctionne bien avec certains patients, d’autres trouvent qu’elle est distrayante. Ils semblent s’attendre à une enquête plus directe sur leur état de santé et les problèmes actuels. Un questionnement ouvert et non directif encourage le patient à signaler tous ses problèmes. À ce stade de l’entretien, il est important de laisser le patient parler spontanément plutôt que de restreindre et de diriger le flux d’informations avec de multiples questions. On laisse donc le patient parler librement pour les quelques premières minutes avant de lancer une enquête plus détaillée.

Or, il appert que les médecins interrompent trop souvent leurs patients dans les premières secondes de l’entrevue. Les patients sont empêchés d’exprimer leurs préoccupations majeures. Ces préoccupations inexprimées peuvent faire partie d’un « agenda caché » non pas parce que le patient les caches, mais parce que le médecin n’a pas donné au patient une chance de s’exprimer adéquatement ou de manière opportune. Qu’est-ce que le patient malade a d’abord à dire n’est peut-être pas le seul, ni même le plus important, élément de la plainte.

La sélection précoce d’une direction pour le questionnement détaillé (par exemple, un rapport de fatigue généralisée) peut confondre ou distraire le patient à signaler d’autres problèmes, peut-être plus importants (par exemple, des douleurs thoraciques et la crainte de problèmes cardiaques). À partir de directive, les questions fermées au début de l’entrevue communiquent au patient qu’il doit garder le silence jusqu’à ce que soit posée une question spécifique. Le patient peut ressentir, pour de bonnes raisons, que son principal grief est ignoré. Le médecin, à son tour, peut se sentir frustré que des questions directes mènent à des impasses. La tâche du médecin est difficile, car il/elle doit penser à une nouvelle question après chaque réponse du patient. Dans de telles situations, décrire le patient comme un « pauvre historien » occulte le fait que le principal problème vient de la sélection précoce du médecin d’une ligne d’enquête avant même de considéré toute l’étendue des préoccupations du patient et la surexploitation d’une technique interactionnelle du médecin qui relève de question fermée.

Pour obtenir une information exacte et impartiale, il faut exercer juste assez de contrôle sur l’entrevue, pas plus que nécessaire. La tâche du médecin est d’amener le patient à parler de la maladie d’une manière productive. Les techniques de facilitation (ou techniques de verbalisation) sont utilisées pour encourager et guider un rapport spontané du patient. Il s’agit notamment de l’utilisation de la posture, de geste et de mots pour indiquer que l’intervieweur est intéressé à ce que dit le patient. Ces techniques rassurent le patient qu’il ou elle doit continuer à parler et donnent du temps au patient pour penser et réagir. Un silence partagé aide le déroulement de l’entrevue si l’interviewer maintient un contact visuel d’une manière intéressée. Il n’est pas nécessaire d’en venir à une question à chaque instant que le patient se tait. Les silences aident souvent le patient à refaire l’expérience de ses émotions et fourni le temps nécessaire à la réflexion. La plupart des interviewers peuvent juger si un patient pense activement pendant le silence ou s’il a besoin d’aide pour (re)démarrer à nouveau. Demander au patient de continuer avec un rapport spontané en répétant la dernière phrase du patient sur un ton interrogateur.

Avant de sélectionner sur quel ***** l’on portera notre attention, le médecin peut ne demander : « Rien d’autre? » ou « Avez-vous des problèmes? » Si la liste est longue et, évidemment, au-delà du délai disponible pour l’entrevue, demandez : « lequel de ces problèmes ou de ces préoccupations que vous dérange le plus? » ou « lequel de vos problèmes avez-vous avec lequel je pourrais vous aider aujourd’hui? » Le médecin classe ensuite les problèmes par ordre d’importance et cherche les « patterns » qui suggèrent processus de la maladie. Certains problèmes seront clairement liés à la plainte principale. D’autres ne sont pas liés ou seulement d’une possible pertinence.

Il peut devenir évident que le patient est plus préoccupé par les problèmes que le médecin juge de moindre priorité ou moins urgent. En général, le clinicien doit brièvement communiquer ses préoccupations pour les préoccupations majeures du patient, même si elles ne semblent pas être cliniquement significatives.

Par exemple, le médecin peut dire des choses comme : « vous avez mentionné quelques problèmes et nous n’avons pas assez de temps pour les clarifier tous maintenant; « ces préoccupations méritent davantage d’attention… et nous allons travailler sur eux »; « ce que je voudrais faire maintenant est de savoir plus au sujet de votre douleur à la poitrine et l’évanouissement que vous avez mentionné… »

Le médecin ne peut pas supposer ou présumer que toutes les préoccupations du patient seront soulevées dès le début de l’entrevue. Les patients peuvent parler des problèmes embarrassants ou confidentiels lorsque le rapport et la confiance ont été établis et approfondis. Il n’est pas rare que le patient soulève des questions importantes qu’à la fin de la rencontre en déclarant : « Oh, soit dit en passant médecin…. ».

Le clinicien explore alors ensuite, autant que possible, les problèmes majeurs du patient, à la suite de pistes et d’indices obtenus lors de la discussion de la plainte principale. L’histoire de la maladie actuelle (HMA; history of the present illness – HPI) comprends toute l’histoire du patient, à la fois récente et lointaine, qui est pertinente pour la compréhension de la maladie actuelle. En remplissant le HMA, le médecin sera souvent en mesure de recueillir des informations pertinentes sur les antécédents du patient (par exemple, des antécédents d’hypertension chez un patient ayant subi un AVC), l’histoire de la famille du patient (par exemple, une histoire familiale de cancer du sein chez un patient une tumeur du sein), et l’histoire sociale (par exemple, la discorde interne chez un patient souffrant d’insomnie et fatigue).

Chaque nouvelle information est évaluée en fonction de sa fiabilité, de son exhaustivité et de sa pertinence par rapport au problème du patient. Le médecin doit, à plusieurs reprises, « scanner » les informations déjà recueillies à la recherche de symptômes complexes ou de modèles de diagnostic. Avec l’augmentation des connaissances sur les syndromes cliniques, la capacité du clinicien à former des hypothèses diagnostiques plus complexes s’améliore. Chaque hypothèse est alors testée pour sa validité et d’autres questions spécifiques. Grâce à ce processus, les spéculations sont testées par rapport à la réalité objective et des hypothèses précises sont ainsi générées.

Commencez chaque ligne d’enquête (line of inquiry) avec une question ouverte et passer aux questions plus spécifiques afin de combler les lacunes. Encourager le patient à fournir des données primaires dans ses propres mots sur les symptômes plutôt que de fournir des étiquettes diagnostiques ou « ouï-dire » d’autres médecins ou de membres de la famille (de l’information secondaire ou tertiaire). Le patient peut avoir besoin de « coaching » sur les informations que le médecin cherche. Par exemple, le patient qui se plaint de son « œsophagite » devrait être invité à décrire ses symptômes avant que le médecin accepte cette étiquette de diagnostic. Les questions doivent être formulées de telle sorte que le patient n’a pas de difficulté à comprendre ce qui est demandé. Évitez d’utiliser des termes techniques et des étiquettes diagnostiques. Les questions de l’intervieweur devraient indiquer quel type d’information est demandé, mais pas quelle réponse est attendue, car il est facile de tomber dans des modèles de questionnement suggestifs. Les questions efficaces sont généralement simples. Évitez les questions à deux coups, comme « Avez-vous des douleurs à l’estomac? » et « vous n’avez pas mal à la vessie, n’est-ce pas? ».

Engel (1982) décrit sept dimensions qui caractérisent les aspects physiques et émotionnels d’un symptôme : sa chronologie, son emplacement physique, sa qualité, sa quantité, son cadre, ses facteurs aggravants ou ses atténuations (ou appaisement), et les manifestations associées. En général, le clinicien doit recueillir des informations clarifiant les sept dimensions de chaque sujet de préoccupation majeure. Des directives peuvent être nécessaires afin de diriger ou d’encadrer le patient quant à l’information est nécessaire. « Une description détaillée de vos symptômes va m’aider à vous aider. Commençons par le début ».

  1. Chronologie | Une description chronologique fournit le cadre nécessaire pour caractériser le cours d’une maladie. L’enquêteur doit obtenir un rapport chronologique en demandant quand le problème a commencé et faciliter un flux continu d’informations avec des questions telles que « Et puis, qu’est-ce qui s’est passé ensuite? … Et alors?… Et après? » La datation du début de la maladie peut être difficile pour certains patients, mais une estimation générale doit être faite. Des questions telles que : « Quand vous êtes vous vraiment senti bien? » ou « Comment vous êtes-vous senti pendant la période de Noël? », peut ainsi aider à dater l’apparition de la maladie. Demander spécifiquement si le patient a déjà eu des symptômes similaires dans le passé.

    La chronologie des symptômes comprend également la durée d’un épisode symptomatique (par exemple, le nombre de minutes pour une douleur à la poitrine pour cause d’angine — chest pain of angina —, le nombre de jours de la douleur à la poitrine pour cause de fractures des côtes), sa périodicité (par exemple, la venu et le départ de la douleur d’une obstruction de l’intestin par rapport à la douleur constante d’une péritonite), et si le symptôme s’est amélioré ou s’il a empiré au fil du temps.

  2. Lieu et radiation de la douleur | L’emplacement physique de la douleur ou d’autres inconforts devrait être défini aussi précisément que possible. Le patient peut être incité à indiquer l’emplacement et le rayonnement de la douleur en utilisant des gestes de la main, qui indique également la taille d’une zone est impliqué. Rappelez-vous que le patient peut avoir plus d’une douleur et que de multiples douleurs peuvent indiquer des processus pathologiques multiples. Demandez au patient de caractériser et de différencier chacune.

  3. Qualité | La plupart des patients utilisent des analogies pour décrire la qualité d’une sensation. La douleur d’un infarctus du myocarde est souvent décrite comme semblable à un « étau » qui se serre autour de la poitrine ou « comme si’il y avait une personne debout sur la poitrine ». Les mots exacts du patient sont importants, et une « crampe » (ou un spasme ou une contraction) ne devrait pas être considérée comme une « douleur ». Essayez d’utiliser, si possible, le vocabulaire du patient. Ne parlez pas le jouale ou des patois. Certains patients utilisent des termes purement descriptifs ou à forte charge émotionnelle comme, « je me sentais comme si quelqu’un qui me poignarde avec un couteau ». Ceci permet d’obtenir des indices importants sur l’état et la réactivité émotionnelle du patient. D’autres patients ont besoin d’aide de l’enquêteur pour trouver un langage descriptif. Fournir au patient un choix de qualificatifs tels qu’« est-ce que la douleur a été aiguë ou sourde? » peut être nécessaire, bien que le clinicien doit réaliser que la limitation de la réponse du patient à ces deux alternatives peut biaiser l’historique du symptôme.

  4. Quantité | L’intensité de la douleur peut être évaluée sur une échelle de 1 à 10, ou par rapport à une d’autre douleur que le patient a déjà subie. Le procédé scalaire est particulièrement utile pour le suivi de l’intensité des symptômes au cours (ou au fil) du temps. D’autres exemples de quantités comprennent le volume (par exemple, la quantité d’expectorations en une journée), le nombre (par exemple, le nombre de fois où le patient a perdu conscience), et le degré de déficience que le patient souffre. Une déficience ou une incapacité est mieux caractérisée en termes d’activités quotidiennes habituelles du patient, comme pour une dyspnée lorsque l’on monte les escaliers à la maison ou les douleurs à la poitrine tout en balayant le sol. Certains patients minimisent tandis que d’autres amplifient la quantité ou l’intensité de leurs symptômes — importants indicateurs de réponses émotionnelles et du style de communication.

  5. Cadre (Setting) | Le cadre dans lequel les symptômes apparaissent est souvent critique dans le développement d’une description claire de la maladie. « Où étiez-vous lorsque vous vous êtes senti malade pour la première fois? » « Que faisiez-vous? » « Avec qui étiez-vous? » sont d’excellentes questions à utiliser au début de l’entrevue. Les hypothèses concernant les étiologies des symptômes évoluent souvent à partir d’une compréhension des événements physiques, sociaux, émotionnels qui entourent un épisode de maladie.

  6. Facteurs aggravants et facteurs d’atténuation | Les premières données sur ce qui empire un symptôme et ce qui la diminue émergent du flux du compte rendu spontané du patient. L’oppression thoracique provoquée par l’effort ou l’essoufflement la nuit soulagé par la mise en place des points à des processus pathologiques spécifiques, l’effort d’angine, et la dyspnée paroxystique nocturne. Une connaissance des syndromes cliniques aiguise l’oreille du médecin afin de trouver des indices et fournit les bases pour une ligne d’enquête (line of inquiry). Par exemple, le médecin pourrait demander au patient de lui signaler l’apparition soudaine d’essoufflement et de douleur thoracique quatre jours après une fracture du tibia si la douleur était pleurétique (pleuritic pain) — aggravée par la respiration ou la toux, un symptôme associé à une embolie pulmonaire. Le clinicien recueille également des données concernant les types d’aide que le patient a cherchée pour ses symptômes et les types de traitements déjà tentés, y compris les prescriptions et sur le(s) médicament(s) en vente libre.

  7. Manifestations associées | Les symptômes surviennent rarement seuls. Le clinicien doit écouter pour détecter les groupes de symptômes connexes qui fournissent des indices diagnostic sur les processus pathologiques et les organes concernés. Le médecin pourrait demander : « Lorsque vous avez eu des douleurs articulaires, avez-vous remarqué quelque chose d’autre?  » Si la réponse du patient est positive, on lui demande alors de décrire les symptômes associés à travers une série de questions ouvertes. Des précisions peuvent être obtenues plus tard à l’aide des questions plus spécifiques. Même si les patients ne rapportent aucun des symptômes associés, le médecin peut décider de poser des questions dirigées qui aident à soutenir ou à rejeter la possibilité du diagnostic donné. Lorsque le patient se plaint de douleurs articulaires, le médecin peut demander : « Avez-vous eu de la fièvre? Des sueurs nocturnes? Des rash? Une sensibilité au soleil? Une irritation à vos yeux? Les réponses négatives, souvent appelées une pertinence négative (pertinent negatives), peuvent être aussi importantes que les réponses positives dans la détermination de la nature et de la gravité de la maladie. Ils aident ainsi à « inclure » ou « écarter » les diagnostics spécifiques.

Plusieurs autres dimensions doivent être poursuivies lors d’un entretien complet, y compris les réactions émotionnelles du patient à la maladie et les moyens à faire face à l’inconfort et à l’invalidité du patient. Les réactions du patient aux événements sont souvent aussi importantes que les événements eux-mêmes. En outre, les pensées et les fantasmes du patient sur ce qui peut avoir causé la maladie sont importants pour comprendre pourquoi, quand et à qui le patient a décidé de demander des soins. La majorité des épisodes de maladie sont traités à l’extérieur du bureau du médecin. Dans les deux types d’entretiens, celui de la promotion de la santé et celui orienté-problèmes, il est intéressant de demander pourquoi le patient a décidé de se faire soigner maintenant. Les patients ont souvent des fantasmes spécifiques, peut-être irréalistes, sur ce que le médecin va faire et peut faire. L’enquêteur doit essayer d’identifier ces derniers. Le modèle explicatif de la maladie du patient est différent pour chaque patient et pour chaque groupe culturel, et peut déterminer de manière significative le comportement d’un individu au cours d’une maladie et affecter la conformité du patient au traitement médical. La négociation peut amener le médecin et le patient à se rapprocher.

L’intervieweur utilise une discrétion clinique pour déterminer le moment ou l’histoire de la maladie actuelle a été clairement définie. Résumer l’histoire est un moyen utile de conclure cette partie de l’interview. « Avant que nous continuions, nous allons voir si je comprends bien votre histoire… » Un résumé donne au patient la possibilité de vérifier l’exactitude de l’histoire et donne au médecin la possibilité d’examiner l’histoire de lacunes ou de l’absence de clarté.

Lorsque l’HMA est terminée, le médecin aura à collecté beaucoup d’information sur les segments restants de l’histoire de la médecine : le passé médical, les antécédents familiaux, l’histoire sociale/le profil du patient, et l’examen des systèmes (review of systems). Bien sûr, de nouvelles informations peuvent apparaître à tout moment. Pendant le reste de l’entrevue, le médecin oriente et dirige le patient à remplir les « blancs » afin de remplir (et de compléter) le reste de l’histoire.

  • États transitoires | Avant de procéder à chaque nouveau segment, faites une déclaration de transition claire. Par exemple, « je pense que j’ai eu une assez bonne idée de vos problèmes majeurs et la manière dont ils se sont développés. Maintenant, je voudrais vous poser quelques questions sur votre état de santé passé ». Les états transitoires préparent le patient pour ce qui s’en vient.

  • Antécédents médicaux | Un examen des problèmes et des traitements qui ne sont pas directement pertinents pour l’HMA complète le passé médical. Un diagnostic préalable au diabète sucré chez un patient avec un orteil gangrené appartient à l’HPI, tandis qu’une appendicectomie lointaine (remote appendectomy) n’appartient pas à l’HPI. L’antécédent médical définit une base de données pour référence future. Les principaux éléments de l’histoire médicale incluent les maladies de l’enfance et adultes, les opérations, les traumatismes, les allergies et les sensibilités aux médicaments (caractérisées en détail), les vaccinations, et l’entretien de la santé (health maintenance; par exemple, le statut PPD si le patient effectue ou non un auto-examen, etc….).

  • Histoire familiale | Les problèmes médicaux chez les membres de la famille devraient être examinés avec une attention particulière pour les troubles héréditaires. En outre, la réaction du patient à une maladie dans la famille peut influencer la réponse à des problèmes médicaux personnels. Une histoire de famille d’hypertension et d’infarctus du myocarde serait incluse avec l’HMA d’un patient avec une nouvelle apparition de douleurs thoraciques. Les contraintes de temps peuvent empêcher une enquête approfondie sur la santé de chaque membre de la famille. Faites preuve de discrétion si la famille est très grande, et, chez les patients âgés, n’oubliez pas que l’objectif principal de l’histoire familiale est d’évaluer les facteurs de risque pour la santé actuelle et future du patient.

  • Histoire sociale/profil du patient | Le médecin recueille des données personnelles concernant le patient pour compléter le profil du patient. Une grande partie de cette information aura émergé alors même que le patient décrit son histoire de la maladie actuelle (HMA), mais les lacunes sont souvent apparentes. Au cours de la partie de l’histoire sociale de l’entrevue, le médecin peut recueillir des données sur l’éducation du patient, sa profession, ses activités quotidiennes, l’état fonctionnel, les relations avec les amis et la famille, le soutien social et le stress, la situation financière/ ou la couverture d’assurance et les habitudes comme l’utilisation de cigarettes ou de l’alcool qui sont connu pour avoir des conséquences sur la santé. Encore une fois, la pertinence pour la santé et l’adaptation de vie (life adaptation) du patient guide l’enquêteur dans sa décision sur la quantité des informations à recueillir.

  • L’examen ou la revue des systèmes (Review of Systems – R.O.S.) | Avant de conclure l’entrevue, le médecin doit compléter une liste de symptômes pour s’assurer que tous les domaines importants de la santé physique et psychologique du patient ont été considérés. Certains cliniciens préfèrent achever l’examen des systèmes tout en examinant le patient. Commencer l’examen des systèmes avec une question ouverte comme « Est-ce que vous rencontrez des problèmes autres que nous n’avons pas parlé? « Si le patient mentionne un nouveau problème, les symptômes peuvent être caractérisés plus à fond. Une déclaration de transition prépare le patient pour la prochaine série de questions. « Avant de passer à l’examen physique, je voudrais vous poser une série de questions sur les problèmes de santé spécifiques. Arrêtez-moi si vous rencontrez l’un de ces problèmes, et nous allons en savoir plus sur elle. « L’enquêteur doit se renseigner sur chaque système d’une manière ordonnée. Les questions comme « avez-vous déjà eu des maux de tête?  » peuvent avoir un effet indésirable et inspirer une réponse trop complète du patient. Tentez alors fournir d’orienter et de limiter comme suit : « Je voudrais vous poser quelques questions sur vos autres problèmes de santé récente. Avez-vous eu des maux de tête sévères récemment? » L’examen complet des systèmes devrait prendre moins de 5 minutes si le médecin commence par une demande ouverte pour plus d’informations avant de procéder. Certains patients ont un « positive review of systems » – problèmes dans tous les domaines . Cela peut indiquer des problèmes émotionnels qui causent le patient à amplifier a les symptômes et à les utiliser pour attirer l’attention et le soutien émotionnel.

Avant de clore l’entrevue, le médecin devrait demander au patient s’il y a quelque chose d’autre qu’il ou elle aimerait discuter ou s’il y a d’autres questionnements. Le clinicien procède ensuite à l’examen physique. Fait intéressant, certains patients deviennent très bavards lors de l’examen. Ils semblent rassurés par le toucher du médecin et peuvent se sentir plus à l’aise lorsque le médecin est assis face à face lors de l’entrevue. L’examen d’une région spécifique du corps ou d’un système peut rappeler au patient de détails précédemment oubliés d’importance considérable pour le diagnostic. Le médecin alerte aura le stéthoscope de ses oreilles assez longtemps pour entendre ce que le patient a à dire.

Les techniques de communication sont d’une importance critique alors que le médecin consigne les résultats de l’histoire et de l’examen physique du patient. Les discussions diagnostiques et les pronostiques sont plus efficaces si elles sont adaptées au style individuel cognitif et communicationnel du patient. Les préoccupations émotionnelles particulières découvertes lors de l’entrevue peuvent guider une approche sensible au partage des nouvelles et à la préparation de l’avenir. La connaissance du médecin sur le patient en tant que personne ne constitue le fondement de l’éducation du patient. Dans un sens très réel, l’entretien continue tout au long de la rencontre clinique.

Même le clinicien plus compétent peut rencontrer des problèmes à interviewer des patients. Afin que l’interview revienne sur la bonne voie, le clinicien doit reconnaître le problème et doit trouver une solution. Les problèmes d’entrevue peuvent être divisés en trois catégories :

  1. Problèmes avec le patient (par exemple, les réactions émotionnelles intenses, un état mental altéré, des fantasmes irréalistes sur le médecin);

  2. Problèmes avec l’intervieweur (par exemple, une attitude empreinte de jugement, une approche directive dans le questionnement, le manque d’écouter du patient);

  3. Problèmes avec la relation médecin-patient (par exemple, la barrière de la langue, échec de la négociation d’un objectif commun pour la rencontre, problèmes de communication).

Compte tenu de la complexité du processus d’entrevue, les problèmes de plus d’une catégorie se retrouvent souvent au sein une rencontre.

La première étape dans la résolution de problèmes est de reconnaître que l’entrevue ne va pas bien. La reconnaissance est facilitée si le clinicien évalue l’interview en référence à ses deux fonctions principales : la collecte de données et l’établissement d’une relation thérapeutique de soutien. Dès les premières minutes de l’entretien, le clinicien se pose à lui-même les questions suivantes : Ai-je établi im liens avec ce patient? Ais-je aidé le patient à fournir un rapport précis, impartial de la maladie? Ais-je rassemblé suffisamment de données pour faire des hypothèses diagnostiques précises sur les problèmes du patient? Le clinicien surveille également ses propres réactions à l’interview. Frustration, colère, ou l’ennui peut signaler une entrevue troublée.

Une fois le problème est reconnu, l’intervieweur utilise le raisonnement clinique pour établir la nature du problème et ce qui peut l’avoir produit. Les efforts afin de diagnostiquer les problèmes de santé lors de l’interview s’effectuent en parallèle avec le processus de diagnostic de la présentation des problèmes et des plaintes faite par le patient. Comme tous les processus de diagnostic, la définition du problème est fondée sur l’observation de ce que dit le patient, et comment le dit le patient. Le clinicien doit « revenir en arrière » mentalement pour former des hypothèses sur ce qui va mal dans le processus de communication. Par exemple, l’intervieweur peut remarquer que le patient semble déprimé et retiré, ou peut-être confus. Il peut devenir évident que l’intervieweur ressente un affect négatif à l’égard du patient, désapprouve son comportement, ou a été distrait par des pensées personnelles.

Après que le problème soit reconnu et les hypothèses générées sur son étiologie, le clinicien tente des solutions afin que l’entrevue progresse. Un examen plus complet de l’état mental peut être nécessaire avec le patient confus accompagné de la décision d’interviewer la famille du patient afin de vérifier la fiabilité de l’histoire. Un interprète s’avère nécessaire s’il y a une barrière de la langue. Un style moins directif d’entrevue peut être nécessaire si les problèmes patients n’ont pas encore été identifiés. Une technique plus limitante peut être utilisée si le patient s’égare. La clarification et les questions très orientées peuvent être nécessaires si l’histoire est vague. Les différences culturelles peuvent être détectées et une approche commune est négociée. Les limites du médecin peuvent être définies si le patient fait des demandes déraisonnables.

Souvent, les problèmes de l’entrevue résultent de réactions émotionnelles du patient à la maladie et à la rencontre médicale. La plupart des patients éprouvent une considérable anxiété sur leur maladie et sur la visite chez le médecin. D’autres patients auront des sentiments de colère ou d’impuissance. Les réponses varient en fonction de la gravité de la maladie, les expériences passées, la personnalité, les contraintes actuelles et les supports. Le patient qui semble réticent à parler peut avoir besoin de soutien émotionnel. L’écoute active, sans jugement, démontre l’intérêt et la préoccupation du médecin et encourage le patient à continuer à parler.

La réassurance peut être utile alors que l’entrevue procède dans une tentative de réduire l’anxiété du patient. Ce genre de déclarations peuvent augmenter l’estime de soi du patient et lui laisse savoir que tout va bien alors qu’il partage ses expériences avec le médecin. Éviter une fausse réassurance (false reassurance) — la promesse irréaliste d’un dénouement heureux.

Pour obtenir des informations précises sur les questions chargées d’émotion, le médecin peut avoir besoin de « dérouler le tapis » (roll out the carpet), invitant ainsi des réponses honnêtes du patient. Les patients répondent souvent sur la défensive à des questions telles que « Combien buvez-vous? “ minimisant d’autant la quantité afin de plaire à l’intervieweur. La reformulation de la question sur un ton moins accusateur rassure et entretien une atmosphère d’acceptation. ‘Certaines personnes trouvent en situation de stress lorsqu’il boivent plus qu’ils ne le voudraient. Avez-vous déjà connu cela?». Au cours de l’histoire sexuelle, les patients répondent souvent plus franchement à l’énoncé ‘certains patients souffrant de problèmes cardiaques trouve qu’ils ont des difficultés avec la fonction sexuelle. Est-ce un problème pour vous?’, plutôt que « Comment est votre vie sexuelle?»

L’empathie est étroitement liée à la réassurance. Les déclarations empathiques communiquent la reconnaissance du médecin des sentiments du patient et fournissent une rétroaction que l’intervieweur comprendra. L’empathie commence lorsque l’intervieweur identifier l’état émotionnel du patient. La déclaration suivante communique une reconnaissance et une acceptation des sentiments du patient par le médecin et encourage en outre l’exploration de ce qui se passe : ‘Vous avez l’air triste quand vous parlez de votre fils. Pouvez-vous m’en dire plus sur lui?’ Souligner l’émotion du patient est une forme de confrontation douce. Il attire l’attention sur un aspect des sentiments du patient qui a été communiqué par des déclarations ou des comportements. Alors que le médecin peut souligner une émotion auquel le patient n’est pas conscient ou qui le mettra sur la défensive, le ‘timing’ s’avère un élément critique. L’enquêteur doit être préparé pour une réponse hostile ou et peut-être même pour le déni. La nature des réactions dépend de la personnalité du patient et de la profondeur de la relation qui a été établie.

Les patients pleurent souvent au cours d’un entretien médical. L’enquêteur n’a pas à se précipiter pour arrêter les larmes. Il est souvent préférable de laisser passer l’orage, fournissant un temps pour la libération émotionnelle que pleurer fournit. L’entretien peut alors reprendre avec questionnement plus gentil (gentle questioning). En général, il est bon d’éviter les questions comme ‘Pourquoi vous sentez-vous en colère (ou triste à ce sujet? “Au lieu de cela, essayez de reformuler la question : ‘Vous semblez en colère à ce sujet. Pouvez-vous m’en dire plus sur ce qui se passe sur…?’ ou ”racontez-moi la source de vos pleures ».

Une confrontation douce (gentle confrontation) peut être nécessaire afin de résoudre les problèmes de communication entre le médecin et le patient. Par exemple, si le patient semble réticent à parler de questions qui semblent importantes, ce qui peut être fait comme suit : “Vous semblez réticent à me parler de vos problèmes. Je me demande si vous pourriez être incertain à savoir si oui ou non vous pouvez me faire confiance… Pour moi, être en mesure de vous aider, je dois en savoir autant que possible sur vos problèmes… Comment pensez-vous que nous devrions procéder?” Ces déclarations identifient un problème au moyen d’une confrontation, et suggèrent une cause possible du problème (méfiance), établi la nécessité du médecin d’en savoir plus, et invitent la participation du patient dans le choix du cours de l’entrevue prendra. Le principe du partage des problèmes (problems sharing principle) de l’entrevue avec le patient est rarement pratiqué, mais souvent efficace.

Les cliniciens se sentent souvent pressés à compléter l’entrevue et à passer à d’autres activités. Les contraintes de temps sont une réalité en médecine clinique, et il peut ne pas être possible de compléter la collecte de données au cours d’une seule rencontre. Dans de nombreux cadres, le médecin a la possibilité de revenir au patient encore et encore afin de clarifier l’histoire. Les patients peuvent être encouragés à réfléchir sur leurs souvenirs et à clarifier autant que possible avant la prochaine visite.

Certains patients ne semblent pas conscients des contraintes de temps du médecin. La demande d’un patient à un monopole des efforts du médecin doit être adressée. Un patient dépendant peut exprimer le souhait d’avoir plus de temps avec le médecin, en particulier au cours des visites de suivi, par rapport symptômes inquiétants (par exemple, des saignements rectaux, une douleur thoracique à l’effort, des sueurs nocturnes) à la fin du rendez-vous. Si récurrente, ce comportement irrite et frustre la plupart des médecins et peut mettre en péril la relation médecin-patient. Une confrontation douce peut être utile pour modifier cette situation.

Ce type de déclaration établit les limites du médecin d’une manière qui encourage également la participation active du patient pour décider comment utiliser le temps prévu.

Une revue des problèmes communs

  • Confondre l’ordre traditionnel et rigide de l’histoire médicale écrite avec le processus réel par lequel l’information émerge au cours de l’entretien médical;

  • Trop compter sur les questions directives et fermées. Ce style décourage les associations et le rapport spontané des symptômes du patient;

  • Ignorer les réponses et les préoccupations émotionnelles du patient au cours du processus d’entrevue;

  • La réduction de la portée de l’enquête trop tôt dans l’interview;

  • Le défaut de clarifier les sept dimensions d’un symptôme dans les propres mots du patient;

  • Insister sur le fait que l’entretien doit être réalisé en une seule séance. (les cliniciens expérimentés reviennent encore et encore au patient afin de clarifier l’histoire);

  • La limitation de la liste des hypothèses diagnostiques avant que les données adéquates aient été recueillies;

  • L’usage de questions dirigé, trop complexe, à deux coups, ou peu clair;

  • Le non-respect d’une courtoisie de base dans l’interview : le manque d’introductions claires, ignorez le confort du patient, et l’échec à établir un climat de confiance et de confidentialité;

  • Le défaut de laisser susciter chez le patient ses propres idées sur la cause du problème et les fantasmes du patient sur ce que le médecin va faire;

  • La prise de notes qui interrompt le flux de l’entrevue.

Malgré la magie des technologiques de l’hôpital moderne, les casse-tête diagnostic les plus difficiles sont souvent démêlés par une minutieuse et consciencieuse entrevue centrée-patient (patient-centered interview).

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