Du ritalin pour le système de l’éducation?

« La prévention permet d’échapper à une destinée négative et aide à acquérir des compétences et des connaissances qui donnent accès à destinée en général plus enviable. » (Veinot, décembre 1999, p. 1) [TRADUCTION LIBRE]

Au Québec et, plus généralement, les sociétés occidentales ont fait de la médecine un modèle qui envahit progressivement tous les domaines, au point que peu de questions lui échappent aujourd’hui : on traite les enfants hyperactifs et délinquants par la médecine; on traite les dysfonctionnements de la famille ou de l’entreprise par la médecine; on traite les difficultés d’insertion sociale par la médecine, etc. À cet égard, une société qui renvoie tous ses problèmes à la médecine n’est-elle pas une société malade?

Depuis plusieurs années maintenant, l’on observe une augmentation de la consommation de comprimés, dont, entre autres, les antidépresseurs et le méthylphénidate. Ainsi, la firme de recherche IMS Brogan rapporte en décembre 2010 que les Québécois sont plus que jamais les champions du Ritalin au Canada. En 2010, les Québécois ont consommé près de 32 millions de comprimés de cette famille de médicaments (méthylphénidate), ce qui constitue un nouveau record. Le nombre de prescriptions pour obtenir ces comprimés, qui sont remis surtout aux enfants agités à l’école chez qui on diagnostique un trouble du déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité (TDAH), est également en hausse 1,2,3.

La consommation de ces médicaments est beaucoup plus importante au Québec qu’ailleurs au Canada. Alors qu’elle compte pour moins du quart de la population, la province accapare désormais 35,3 % de l’ensemble des comprimés et 44 % des ordonnances distribuées au pays1.

Pour traiter les symptômes du TDAH, le médicament le plus souvent prescrit est la Ritalin (méthylphénidate), un psychostimulant. Le Ritalin est utilisé dans des proportions élevées au sein de certaines communautés, et nous devons en savoir plus sur ces communautés, et nous avons besoin de savoir si cela convient ou non.

Devrions-nous voir là l’un des symptômes du modèle québécois, celui de se rendre au modèle médical en ce qui concerne la gestion du TDAH, a gestion de troubles de l’apprentissage, la gestion des troubles psychologiques, voir même les troubles de comportements, et celui de faire usage de la médicalisation, de la psychologisation?

L’école est-elle devenue un environnement psychopathologique en lui-même? Tente-t-on de considérer des symptômes de surfaces comme des causes, sans vraiment prendre en considération les racines profondes du problème? Au lieu de se concentrer sur la coercition ayant pour objectif la régulation du comportement des enfants, l’on cèle la dégradation des conditions éducationnelles et de l’environnement socioéconomique et familial. En fait, les enfants sont-ils plus malades que l’on pense? Les conditions environnementales sont-elles si dénaturées, si corrompues, si troublées, que le modèle favorisant le développement sain et normal du cerveau n’est plus présent? La manière dont on élève et éduque les enfants les prive-t-ils des pratiques qui les amènent au bien-être? En considération du phénomène croissant de « bullying » (agression), et de l’accroissement de psychopathologies chez les enfants, peut-on assumer qu’il y a une dégradation des conditions environnementales des enfants, brimant ainsi le développement normal et sein de ces derniers?

Là où l’on devrait trouver une multiplicité de méthodes éducatives et pédagogiques, l’on trouve le nivellement par le bas et l’homogénéisation par la méthode. Là on l’on devrait considérer l’enfant comme un sujet qui se construit, l’on considère l’enfant comme un « objet ». Or un objet épistémique ne se développe qu’en conséquence d’une action alors qu’un sujet se construit, essentiellement dans l’interaction sociale (Lenoir, Larose, & Hébert, 2000).

La réponse « Ritalin » est-elle une réponse d’un système éducatif devenu propice au décrochage scolaire cachant une déresponsabilisation et une abdication fondées, entre autres, sur le déni de la dégradation scolastique? La réponse « Ritalin » est-elle une réponse d’un système frustrer de ne pas voir les enfants s’adapter à une machine à broyer la différence?

DU DIAGNOSTIC

Notons que le diagnostique du TDAH est consigner dans la bible des psychiatres, le Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision (DSM-IV-TR, American Psychiatric Association, 2000; et prochainement le DSM-V). La perspective psychodynamique se fonde, entre autres, sur l’observation du comportement pour établir un diagnostic. Le diagnostic est parfois une zone floue. Il est commun pour ceux qui font le diagnostic du TDAH d’utiliser des listes de vérification de comportement lorsque l’on étudie la possibilité de TDAH. Et c’est là que le problème se pose et génère certaines dérives.

De plus, pour la plupart des personnes atteintes du TDAH, des comorbidités peuvent se développer et accompagner le TDAH, et ce, tout au long de la vie. Ainsi, les comportements anxieux peuvent se superposer aux comportements du TDAH, voire même s’entre exacerber. Également, certaines psychopathologies peuvent générer des comportements que l’on retrouve dans la nomenclature du comportement du TDAH. Ainsi, la difficulté à moduler les émotions peut également être caractéristique de certaines psychopathologies, et de la nomenclature diagnostique du TDAH. L’intervention psychologique et psychosociale s’avère donc appropriée, opportune, et nécessaire. C’est pourquoi j’estime qu’établir un diagnostic que sur l’observation du comportement s’avère parcellaire, biaisé, et inopportun. On doit alors également établir une évaluation neuropsychologique en bonne et due forme pour étayer le diagnostic du TDAH. L’intervention multidisciplinaire et multimodale vise essentiellement à minimiser les erreurs de diagnostic du TDAH.

Non seulement il existe un phénomène de « sur-diagnostic » (faux positif), mais également de « sous-diagnostic » (faux négatifs).

LE MODÈLE MÉDICAL

Le modèle médical (et pharmacothérapeutique) relève de l’approche traditionnelle du diagnostic et du traitement de la maladie telle qu’elle est pratiquée par des médecins dans le monde occidental depuis l’époque de Koch et Pasteur. Le modèle médical est fondé sur la notion de maladie. Le médecin se concentre sur le dysfonctionnement anatomique, physiologique et biochimique du patient, et ce, en utilisant une approche de résolution de problèmes. Les antécédents médicaux, les examens physiques, et les tests diagnostiques servent de base à l’identification et au traitement d’une maladie spécifique. Le modèle des soins infirmiers diffère du modèle médical parce que le patient est perçu globalement (holistiquement) comme une personne en relation avec l’environnement, les soins infirmiers sont alors formulés sur la base d’une évaluation holistique de toutes les dimensions de la personne (physique, émotionnel, mental, et spirituel) qui suppose de multiples causes aux problèmes rencontrés par le patient. Les soins infirmiers se concentrent ensuite sur toutes les dimensions, pas seulement physiques. Ce serait désenchantement concernant le modèle médical qui a été le principal déclencheur du développement des théories des soins infirmiers.

« Le modèle médical qui a, pendant toute une période, contribué au développement d’une pédagogie progressiste est devenu aujourd’hui un obstacle à celle-ci. » Le modèle médical paralyse la réflexion sur d’autres modes d’intervention qui, eux, prendraient en compte, tout à la fois, la dimension holistique de la personne, la dimension collective, l’environnement, la recherche des causes profondes et le travail sur le long terme tout au long de la vie.

Les orthopédagogues se situeraient entre un modèle médical et un modèle pédagogique enseignant, mais pour les élèves en difficulté le modèle médical inadapté, en fait l’institution scolaire rechercherait des pédagogues médiateurs. Au Canada, le psychologue scolaire est un psychologue au sens corporatif du terme. Il détient une formation disciplinaire complète de psychologue et intervient en tant que professionnel dans un champ distinct de celui de l’éducateur ou de l’enseignant. En Amérique du Nord, la psychologie scolaire n’existe qu’en fonction d’une définition contextuelle excessivement restreinte, l’adaptation des conduites sociales et à moindre titre, des conditions favorisant l’adaptation scolaire de l’enfant, à l’intérieur du contexte scolaire lui-même. L’intervention en psychologie scolaire est donc généralement plus une intervention curative ou thérapeutique que préventive. C’est un peu comme si l’homme se coupait inexorablement de lui-même, toujours plus distant. C’est un peu comme si l’on considérait l’enfant extirper de ses racines socioéconomiques et familiales, comme si l’on compartimentait une partie de l’enfant pour l’usage du système de l’éducation.

Malgré ses limites, le modèle biopsychosocial serait le modèle médical le plus abouti dont nous disposons à ce jour. Il reste pourtant mal compris et mal utilisé. Sur le plan théorique, cet ensemble d’hypothèses explicatives de la santé considère facteurs biologiques, psychologiques et sociaux sur un pied d’égalité, dans un système de causalités complexes, multiples et circulaires. Il s’agit d’une représentation de l’être humain dans laquelle les facteurs biologiques, psychologiques et sociaux sont considérés comme participant simultanément au maintien de la santé ou au développement de la maladie. Une pratique clinique inspirée du modèle biopsychosocial intègre en permanence les perspectives biologique, psychologique et sociale et nécessite une participation active du patient, dont le corollaire est une importance accrue des aspects éducationnels. La relation thérapeutique est donc profondément modifiée. Une meilleure diffusion du modèle biopsychosocial nécessite un ajustement de l’enseignement, de la recherche et du financement de l’acte intellectuel. Notons simplement que le modèle biopsychosocial remplace des systèmes de causalités simples et linéaires par des causalités multiples et circulaires, parfois difficiles à identifier et à contrôler. Ceci implique pour le clinicien (et le malade) une navigation souvent inconfortable entre complexité et incertitude.

Le modèle écosystémique présente un regroupement des modèles théoriques systémique et écologique. Si l’approche écosystémique sert de cadre de référence conceptuel à une bonne partie du discours portant sur l’intervention éducative auprès de l’enfant, son application est souvent parcellaire, voire même réductrice, et peu d’études envisagent l’analyse des relations de l’enfant avec son environnement de façon holiste. Plusieurs modèles écosystémiques ont été élaborés, mais celui de modèle de Bronfenbrenner (1979) est, à l’origine, centrée sur la relation entre l’enfant (ou l’individu en développement) et des environnements distincts, mais dont la complémentarité est assurée par la médiation du sujet. Il s’agit d’un modèle, non pas du développement de l’individu, mais plutôt des contextes dans lesquels ce développement se produit et où il effectue des transactions et des transitions.Cela étant, les environnements ou les contextes peuvent être considérés de façon plus ou moins cloisonnée, comme il est possible de les voir en tant que zone de contextualisation d’une même réalité. L’approche systémique offre un cadre d’analyse qui détourne l’attention de l’individu et de ses caractéristiques (donc du modèle médical, voire même biopsychosociale) pour la porter vers les interactions. Elle permet une analyse plus globale où l’individu et son environnement physique sont vus comme un tout en interaction. Le système étant une entité, un changement dans une partie du système affecte le système comme « tout » et chacune de ses parties. Le modèle écologique oriente l’analyse des besoins du sujet vers son environnement l’individu devient indissociable de ses milieux de vie; ses apprentissages sont liés à son environnement et il agit sur cet environnement.

La perspective écosystémique et biopsychosociale favorise une intervention en amont, précoce, préventive, globale et holistique. Au-delà de la médicalisation du modèle médical, la perspective écosystémique et biopsychosociale préconise d’étudier les phénomènes sociaux et les individus en tant que systèmes en interaction avec d’autres systèmes, donc de les étudier dans leur globalité et non pas considérés isolément. L’encadrement doit viser l’appropriation de connaissances et de compétences (« empowerment ») afin d’acquérir les capacités à prendre en charge leur projet éducatif ainsi que leur autodétermination (« enabling ») et autonomies.

LE TROUBLE DU COMPORTEMENT

« […] des enseignants mettent de la pression sur les parents pour que leurs enfants prennent des médicaments lorsque ceux-ci commencent à présenter un « trouble de comportement »1,2,3. « C’est sûr qu’on diagnostique de plus en plus le TDAH. C’est une problématique de plus en plus connue et reconnue par les enseignants. […] certains enfants pourraient très bien fonctionner sans être médicamentés. »1,2,3. « Est-ce que tous les enfants qui ont les symptômes d’un TDAH devraient consommer du Ritalin? Pas nécessairement. Parfois, on pourrait mettre en place des choses à l’école, pour éviter de se rendre à la médication. »

En fait, tant que l’enfant ne perturbe pas le cadre ni ne présente de difficultés apparentes, il n’est pas catégorisé, étiquetté, stigmatisé, comme ayant un « trouble de comportement ». Or, le TDAH affecte le comportement du sujet atteint. Mais qu’ente-t-on par trouble du comportement?

Une étude d’un économiste de l’Université de l’État du Michigan, Todd Elder, conclut que jusqu’à un million de petits Américains pourraient être traités avec des comprimés sans justification. Dans un échantillon de 12 000 enfants, il a constaté que les plus jeunes d’un groupe de maternelle ont 60 % plus de « chances » d’être diagnostiqué TDAH que leurs pairs aîné. Tout au long du cheminement scolaire, le constat serait similaire, monsieur Elder note que les plus jeunes consomment deux fois plus souvent des médicaments de la famille du Ritalin. Ainsi, on assimilerait les symptômes d’immaturité émotionnelle et intellectuelle aux symptômes du TDAH. Il y aurait une grande différence entre la maturité d’un enfant de 5 ans et celle d’un enfant de 6 ans4,5,6.

Le psychologue et professeur en adaptation scolaire à l’Université Laval, Égide Royer, explique : « Il y a une surmédicalisation des problèmes d’apprentissage. » Les garçons, plus turbulents, en feraient particulièrement les frais. « On réagit de manière médicale à un problème qui est probablement mental. […] On semble confondre maturation normale de l’enfant avec problème de comportement. » L’on mésestimerait la réaction normale face à des problèmes psychologiques et psychosociaux, tel que les difficultés avec leurs parents et de leurs parents, une situation de crise, au stress, voire même le manque de sommeil, qui serait trop souvent assimilé au TDAH.

Le professeur Gérald Boutin, de l’UQAM, croit que les enseignants qui insistent auprès de parents pour que leurs enfants soient médicamentés ne le font « pas de gaieté de coeur. » « Quand ils arrivent là, c’est que les autres moyens auxquels ils auraient pu avoir accès ne sont pas disponibles » plaide l’expert1,2,3. « On en met beaucoup sur le dos des enseignants, mais c’est vraiment par désarroi qu’ils se tournent vers cette option », estime M. Boutin, qui pointe du doigt le manque de ressources dans les écoles pour expliquer le phénomène1,2,3.

Mais est-ce le rôle des Professeurs de produire un diagnostic de « trouble de comportement » et de favoriser la consommation de méthylphénidate? Les professeurs sont-ils formés pour non seulement produire une évaluation des capacités cognitives d’un élève, mais également de produire un diagnostic psychologique, neuropsychologique, voire même psychiatrique? Notons qu’un enfant peut mal vivre une condition non diagnostiquée d’un ou plusieurs troubles d’apprentissages.

La marge entre un comportement lié à un problème d’attitude, et un comportement lié à un TDAH et à un trouble d’apprentissage peut être mince, voire même floue. Mais est-ce un trouble du comportement parce que l’enfant de cadre pas dans les attentes du professeur? Le trouble du comportement est-il établi en fonction de critères plus ou moins subjectifs, en fonction des comportements attendus par le professeur? Les déficits dans les habiletés sociales en sont même venus à être considérés comme étant des troubles spécifiques d’apprentissage au point où il devenait difficile de distinguer entre trouble d’apprentissage et trouble de comportement.

Les enseignants jouent un rôle déterminant dans le diagnostic et la perception que les professeurs ont d’un comportement joue un rôle important dans de nombreux diagnostics de TDAH. Les symptômes d’un enfant qui bouge souvent, se laisse distraire facilement, a du mal à rester assis, à attendre son tour dans un groupe, ou à terminer une tâche, parle trop ou interrompt, peut-être assimilé à un trouble de comportement. Or, ces symptômes n’impliquent pas nécessairement un TDAH, car il existe des conditions psychopathologiques qui ressemble du TDAH. L’établissement du diagnostic du TDAH nécessite également un diagnostic différentiel, ce dernier permettant d’exclure toute condition qui pourrait être assimilée à tort à un TDAH.

L’adaptation sociale des enfants est un sujet auquel on s’est beaucoup intéressé au cours des dernières années.

Les habiletés sociales sont habituellement définies comme des comportements appris qui sont socialement acceptables et qui permettent à un jeune d’initier et de maintenir des relations positives avec ses pairs et les adultes (Walker, Colvin et Ramsey, 1995).

Un nombre considérable d’études ont démontré l’existence de liens étroits entre la compétence sociale (définie de manière générale) chez les enfants et un développement sain et une bonne capacité d’adaptation ultérieure. (p. ex., Crick et Dodge, 1994; Parker et Asher, 1987; Rubin et Krasnor, 1986). Il se dégage un consensus voulant que la compétence sociale désigne l’efficacité des interactions avec autrui, tant du point de vue de soi-même que des autres (Rose-Krasnor, 1997; Segrin, 2000). On a constaté que les enfants qui ont de la difficulté à fonctionner en société affichent davantage de comportements inadaptés (p. ex., agression, dépression), sont plus souvent rejetés par leurs pairs et sont de façon générale moins bien adaptée socialement plus tard (Crick, 1996; Eberly et Montemayor, 1998; Rys et Bear, 1997). Le développement et l’emploi de compétences prosociales représentent l’un des principaux aspects de la compétence sociale. Les constatations issues des études menées dans le domaine de la compétence sociale ont permis aux chercheurs de mieux comprendre les types de cognitions et de mécanismes sociaux qui mènent à un comportement socialement acceptable ou non acceptable selon autrui. Les théories de la compétence sociale les plus connues sont en général axées sur une division fonctionnelle de la compétence sociale et sont concentrées sur les comportements adaptatifs, les aptitudes sociales, l’absence de comportements inadaptés et les cognitions sociales en fonction de l’âge.

Le modèle écologique et transactionnel du développement humain, lequel considère l’individu comme un mécanisme à autoredressement s’adaptant de façon active et constante à son environnement est de plus en plus accepté dans le domaine de la psychologie du développement et d’autres domaines connexes. Les interactions entre l’individu et son environnement sont en outre considérées à la fois bidirectionnelles et synergiques (Bronfenbrenner, 1979; Sameroff et Chandler, 1975; Sameroff et Fiese, 1990).

Pour pouvoir utiliser un modèle écologique pour étudier la compétence sociale, il nous faut tenir compte de l’écosystème complet dans lequel se fait le développement. L’approche de l’écosystème met l’accent sur les contextes dans lesquels se déroule le développement et sur les interrelations entre les différents contextes contribuant au développement de l’enfant (Bronfenbrenner 1979, 1989). Le modèle écologique et transactionnel de Bronfenbrenner nous sert de guide pour tenter de comprendre l’interaction de facteurs multiples et l’incidence de ces derniers sur le développement de l’enfant.

AGIR EN AMONT : LE DÉVELOPPEMENT DU CERVEAU

L’emphase démesurée, voire disproportionnée, portée par les professeurs sur la notion de « trouble de comportement » des enfants ayant un TDAH et des troubles d’apprentissages peut celer un aspect fondamental du trouble : le développement dysfonctionnel de certaines régions du cerveau et des fonctions cognitives (la mémoire, l’attention, le langage, le raisonnement, le visuospatial, les gnosies, les praxies, les fonctions exécutives [la flexibilité mentale, l’inhibition, la catégorisation, l’abstraction, l’anticipation, la planification, l’organisation, le raisonnement, la résolution de problèmes, la concentration, la régulation des émotions]). Les fonctions exécutives constituent l’ensemble des fonctions de contrôle de la cognition et du comportement. On définit les fonctions exécutives comme l’ensemble des processus permettant à un individu de réguler de façon intentionnelle sa pensée et ses actions afin d’atteindre des buts. La régulation qu’elles permettent est généralement appelée contrôle exécutif ou contrôle cognitif. Les fonctions exécutives entretiennent des liens étroits avec la réussite scolaire, et on retrouve des déficits exécutifs dans divers troubles du développement, tels que l’autisme et TDAH ou encore le syndrome de Tourette.

Ainsi, il ne suffit plus d’abreuver les enfants de connaissances et d’informations, puis d’en évaluer le taux de rétention, mais bien d’assurer le développement du cerveau dans un contexte scolaire, d’où l’importance de renforcer les fonctions cognitives et exécutives.

L’examen neuropsychologique précise les fonctions exécutives déficitaires. Cependant, il est nécessaire de tester les autres fonctions cognitives.

Tout comme l’intervention scolaire, « processing interventions » est plus efficace en bas âge. « Processing interventions », particulièrement celles de nature « remedial », est nécessaire avant même la maturation de certaines régions spécifiques du cerveau là ou les processus d’intérêt sont localisés. La clef pour une éducation et un entraînement réussi du cerveau relève de l’enrichissement et de « retraining » à des stages de développement précis (Feifer & DeFina, 2000). Les changements sont plus difficiles à acquérir une fois que la structure neuronale est établie et que la myélinisation soit complétée. La fenêtre d’opportunité concernant les processus de base se trouve dès la prime enfance et pendant les premières années de l’école élémentaire; cependant, les processus cognitifs de haut niveau, particulièrement la planification, le raisonnement, le traitement exécutif, continuent leurs développements jusqu’à l’adolescence.

LE RITALIN : UNE RÉPONSE PARCELLAIRE, VOIRE MÊME RÉDUCTRICE

Le Ritalin, la réponse au manque de ressources !

J’estime que le Ritalin n’est pas un médicament, mais bien une pharmacopée visant seulement à réduire les symptômes du trouble. Un peu comme les médicaments pour le rhume, ou les allergies saisonnières. Le « Ritalin », et autres pharmacopées destinées au traitement du TDAH, ne guérissent pas le trouble. C’est pourquoi je déconseille vivement d’obliger un enfant à être condamné à prendre une médication pour le reste de ces jours.

D’abord, parce que cette médication à un effet sur le cerveau, et que ce dernier est en pleine croissance chez l’enfant et l’adolescent, et que rien ne démontre que la pharmacopée répare les altérations et/ou atteintes au cerveau. Autrement dit, on a démontré que chez les personnes atteintes du TDAH, il y a des régions de cerveau plus petites, ou plus grosses, que chez la moyenne des gens dit « normal ». D’ailleurs peu d’étude étudie les effets à long terme de la prise de méthylphénydate. En fait, la médication n’est qu’une béquille. Il y a certes une certaine réduction des symptômes, mais rien ne semble indiquer, ni à priori, ni a posteriori, de l’aspect curatif ou compensatoire de la médication sur les causes fondamentales du TDAH. Ensuite, parce que la médication ne permet pas de développer les stratégies d’adaptation, d’accommodation, métacognitive et cognitive, ni même d’avoir un effet thérapeutique sur les comorbidités reliées au TDAH. J’admets qu’il soit possible d’utiliser la médication, temporairement pour les cas d’une certaine sévérité, afin de permettre l’établissement et la stabilisation des premiers apprentissages, quels qu’ils soient, qui permettra à l’enfant une pratique optimale des stratégies.

EN CONCLUSION

Santé Canada (1999) considère que les capacités et les facultés d’adaptation de la personne constituent un déterminant clé de la santé.

Le développement d’interventions novatrices et efficaces s’avère donc essentiel. Seule une intervention comportant, entre autres, une éducation (ou rééducation pour les adultes tardivement diagnostiquées), constituée de la pratique d’un ensemble de stratégies de remédiation cognitives7 et métacognitives8,9, permettra à l’adulte en devenir de développer son cerveau, et de produire un effet curatif, ou compensatoire. La remédiation cognitive, qui consiste à stimuler les processus cognitifs déficitaires à l’aide d’exercices spécifiques, constitue une de ces nouvelles approches, tout comme la remédiation métacognitive qui consiste pour sa part à développer la capacité de l’individu à réfléchir sur ses propres processus cognitifs. J’ai donc une grande confiance au phénomène dit de la plasticité du cerveau, puisque ce dernier est une entité en plastique pouvant subir des changements dynamiques tout au long de sa durée de vie à la suite d’une éducation spécifique.

L’intervention doit également se porter dans tous les milieux de vie, et dans toutes les sphères de la vie de l’enfant/l’adolescent/l’adulte, et sur le développement de stratégies d’adaptation et d’accommodations et de l’établissement d’un encadrement répondant aux besoins spécifiques de la personne, surtout les enfants, ayant un TDAH.

L’accompagnement, l’encadrement dans un contexte d’intervention multimodale et multidisciplinaire nécessitent l’établissement d’équipe multidisciplinaire, voire même transdisciplinaire, surtout chez les enfants.

Les enfants doivent apprendre à vivre avec la TDAH, comprendre leurs différences. Ils doivent être capables de prendre du recul et de contextualiser leurs vécus avec le trouble. L’intervention psychologique s’avère donc appropriée, opportune, et nécessaire.

Est-ce donc un signe de notre époque de voir la surmédicalisation des troubles psychologiques, la médicalisation du social? Les troubles du comportement sont-ils lier à un environnement inopportun et inappropriés pour les enfants? Cherche-t-on à « régulariser », à niveler, les enfants, afin de les adapter à la « machine » du système d’éducation et à la « machine » de la syndicalisation? Est-ce que l’économie de marché et la marchandisation de l’individu détruisent le tissu et les liens sociaux?

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BIBLIOGRAPHIE

BERQUIN, A. (2010). « Le modèle biopsychosocial : beaucoup plus qu’un supplément d’empathie », Revue Médicale Suisse, Med Suisse 2010;6:1511-1513, http://rms.medhyg.ch/numero-258-page-1511.htm [Accessed December 30, 2010].

MORRIS, Richard J., and MATHER, Nancy. (2007). « Evidence-based interventions for students with learning and behavioral challenges ». Routledge, November 19 2007, ISBN: 9780415964555.

PARRILA, Rauno K., MA, Xin., FLEMING, Darcy., RINALDI, Christina. (2002). « Développement des compétences prosociales ». [s.l.] : [s.n.], [s.d.]., http://www.rhdcc.gc.ca/fra/sm/ps/dsc/fpcr/publications/recherche/2002-001274/page01.shtml [Accessed January 10, 2011], Octobre 2002, ISBN : 0-662-89318-2. 

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AUTRES SOURCES

1MÉNARD, SÉBASTIEN. (2010) « 32 millions de pilules : Le Québec, champion du Ritalin », le Journal de Montréal, 29 décembre 2010, http://lejournaldemontreal.canoe.ca/journaldemontreal/actualites/sante/archives/2010/12/20101228-035500.html, [Accessed December 30, 2010].

2« Niveaux records : Le Québec, champion du Ritalin », 28 décembre 2010, Canoe.ca, http://tvanouvelles.ca/lcn/infos/national/archives/2010/12/20101228-072836.html, [Accessed December 30, 2010].

3MÉNARD, SÉBASTIEN., (2010) « Quebecers pop Ritalin in record amounts », Toronto Sun, QMI Agency, December 28 2010, http://www.torontosun.com/news/canada/2010/12/28/16689801.html, [Accessed December 30, 2010].

4RICARD-CHÂTELAIN, BAPTISTE., (2010) « Du Ritalin souvent prescrit aux benjamins hyperactifs d’une même classe », Cyberpresse, 19 août 2010, http://www.cyberpresse.ca/le-soleil/actualites/education/201008/18/01-4307747-du-ritalin-souvent-prescrit-aux-benjamins-hyperactifs-dune-meme-classe.php, [Accessed December 31, 2010].

5« Déficit de l’attention: un million d’Américains diagnostiqués à tort », Agence France-Presse, Washington, 18 août 2010.

6« Nearly 1 million children potentially misdiagnosed with ADHD », Michigan State University, 17 August 2010, Disponible sur : < http://news.msu.edu/story/8160 >, [Accessed December 30, 2010].

7Stevenson C. S., Whitmont S., Bornholt L., Livesey D., Stevenson R. J. « A cognitive remediation programme for adults with Attention Deficit Hyperactivity Disorder ». Aust N Z J Psychiatry. October 2002, Vol. 36, n°5, p. 610-616.

8SOLANTO M. V., MARKS D. J., MITCHELL K. J., WASSERSTEIN J., KOFMAN M. D. « Development of a New Psychosocial Treatment for Adult ADHD ». Journal of Attention Disorders [En ligne]. 1 May 2008, Vol. 11, n°6, p. 728 -736. Disponible sur : < http://dx.doi.org/10.1177/1087054707305100 >.

9SOLANTO M. V., MARKS D. J., WASSERSTEIN J., MITCHELL K., ABIKOFF H., ALVIR J. M. J., KOFMAN M. D. « Efficacy of Meta-Cognitive Therapy for Adult ADHD ». Am J Psychiatry [En ligne]. 1 August 2010, Vol. 167, n°8, p. 958-968. Disponible sur : < http://dx.doi.org/10.1176/appi.ajp.2009.09081123 >.

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Overdiagnosis, overtreatment and overshadowing

ADHD, A GROWING CONCERN

Attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) is one of the most common reasons children are referred to mental health professionals (Brown, 2000). Stangely, Early intervention approaches have rarely been implemented for the prevention of ADHD. And since ADHD is conceptualized as a lifespan disorder, one realizes that stimulants do not cure the disease but only treat the symptoms, leading to long-term use of the drugs.

When people use the term overdiagnosis, they typically refer to children who are diagnosed with ADHD but should not be, i.e. the false positives. However, overdiagnosis is only one side of the coin of poor diagnoses. There will also be children who warrant the diagnosis but go unidentified or undiagnosed, i.e. the false negatives.

FALSE POSITIVE : OVERDIAGNOSIS & OVERTREATMENT & OVERSHADOW

The overdiagnosis is the diagnosis of a condition or disease more often than it is actually present.

A recent spike in diagnoses of ADHD and other mental disorders has fueled an unprecedented reliance on pharmaceutical medications to treat children, with long-term effects that remain unknown. The rate of new ADHD diagnoses in the Western world is reaching epidemic levels.

During the 90s, a rapid increase of stimulant use was noticed in several western countries. In the US, the prevalence of stimulant use increased from three to seven fold among children under 18 years of age between 1987 and 19961. Another US study by Castle et al., estimated that the prevalence of ADHD medication among children aged 0–19 increased from 2.8% in 2000 to 4.4% in 2005. They also concluded that the prevalence in adults doubled from 0.4% to 0.8% in between 2000 and 2005. Treatment rates grew more rapidly for adults than for children and more rapidly for women than for men2. The prescription of stimulant medication, which is very frequently used to treat ADHD, has significantly increased over the past decade (Ghodse, 1999; Olfson, Marcus, Weissman, & Jensen, 2002). A recent U.S. Centers for Disease Control and Prevention report estimating that one in 10 American children – a total of 5.4 million – has been handed that label (dec. 2010).

Quebec kids popped 32 million Ritalin pills in 2010 according to numbers compiled by health care research firm IMS Brogan 3,4,5. That’s a 10% jump from last year and part of an ongoing trend in the province. In fact, Quebec accounts for 35% of the Ritalin pills distributed in Canada and for 44% of all prescriptions written for the drug.

The Ritalin familly drugs have now become noticed by students, professionals, athletes and teenagers. They are looked at by these people as “smart drugs”, cognitive enhancers, performance enhancers.

Does this involved what I’ve come to think of as the ADHD Industrial Complex, made up not only of the powerful pharmaceutical industry, but an emerging, lucrative and mostly unregulated industry of non-drug alternatives.

FALSE POSITIVE : MISDIAGNOSIS

A misdiagnosis is an incorrect diagnosis.

With the increased use of medication and broader definitions for diagnoses like Attention Deficit Disorder (ADD) and Attention Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD), kids and adults who were previously just ‘acting up’ now have a label and what we call a ‘black hole diagnosis’. Often, « The bad-behaviour label is just used by people who don’t have a clue. » It is not uncommon to hear of the misdiagnosis of ADHD, wherein a child’s behaviors are attributed to ADHD when in actuality they are caused by or related to some other condition or trait (e.g., Perry, 1998).

Many times parents and teachers do not feel like dealing with a child that is out of control. Diagnosis and treatment is a quick fix to change any negative behavior. A positive diagnosis is seen as an aid to general parenting. It solves the problem of an unruly child. The problem is that treatment usually takes one form and that is to medicate them. It is much easier when a problem child just stops being a problem. This solves the problem for parents that do not have the time to parent and teachers that feel they do not have the time to teach. What it does not do is address the underlying problem that the child has. It is a form of medicalisation.

In a recent U.S. Study, almost one million children in the United States are potentially misdiagnosed with Attention Deficit-Hyperactivity Disorder (ADHD) because they were the youngest and least mature in their kindergarten classes. « The youngest kindergartners were 60 per cent more likely to be diagnosed with ADHD than the oldest children in the same grade. Similarly, when that group of classmates reached the fifth and eighth grades, the youngest were more than twice as likely to be prescribed stimulants. But these ‘symptoms’ may merely reflect emotional or intellectual immaturity among the youngest students »6. A child that is easily distracted, fidgety and interruptive in school might not have a clinical case of attention-deficit hyperactivity disorder (ADHD), but might rather just be ‘acting’ his or her age. Younger children may be mistakenly diagnosed as having ADHD, when in fact they are simply less mature : similar students have significantly different diagnosis rates depending on when their birthday falls in relation to the school year. Some 4.5 million U.S. children under the age of 18 have been diagnosed with ADHD. And approximately 2.5 million children take stimulant medication to counteract the symptoms of the disorder. Some 20 percent of those kids might have been misdiagnosed due to their relatively young age in the classroom7.

FALSE NEGATIVE : UNDERDIAGNOSIS & UNDERTREATMENT

The underdiagnosis is a failure to recognize or correctly diagnose a disease or condition especially in a significant proportion of patients.

ADHD is under-identified and under-treated as an underlying factor for prolonged poor health in the adult population (Biederman, Faraone, Monuteaux, Bober, & Cadogen, 2004). Wender, Wolf, and Wasserstein (2001) have concluded that ADHD is probably the most undiagnosed psychiatric disorder in adults. Furthermore, a new study, published in Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, found that 8.7 percent of children in the United States between the ages of 8 and 15 years, or approximately 2.4 million children, meet validated ADHD diagnostic criteria. However, more than half have not been diagnosed and about two-thirds are not receiving consistent treatment with ADHD medications8.

One study shows that psychiatrists are less confident about making the diagnosis of ADHD in patients with learning disability, especially adults. Hence the diagnosis may go undetected with a resultant lack of appropriate treatment which may furthercompound existing impairments9.

CONCLUSION

The important thing is making sure these kids get really good treatment, not just medication.


SOURCES & RÉFÉRENCES

1 ZITO, J.M. et al. (2003). Psychotropic practice patterns for youth: a 10-year perspective. Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, 157(1), pp.17-25.2CASTLE, L. et al., 2007. Trends in medication treatment for ADHD. Journal of Attention Disorders, 10(4), pp.335-342.3MÉNARD, SÉBASTIEN. (2010). “32 millions de pilules : Le Québec, champion du Ritalin”, le Journal de Montréal, 29 décembre 2010, http://lejournaldemontreal.canoe.ca/journaldemontreal/actualites/sante/archives/2010/12/20101228-035500.html, , [Accessed December 30, 2010].

4 “Niveaux records : Le Québec, champion du Ritalin”, 28 décembre 2010, Canoe.ca, http://tvanouvelles.ca/lcn/infos/national/archives/2010/12/20101228-072836.html, [Accessed December 30, 2010].

5 MÉNARD, SÉBASTIEN., (2010). “Quebecers pop Ritalin in record amounts”, Toronto Sun, QMI Agency, http://www.torontosun.com/news/canada/2010/12/28/16689801.html, [Accessed December 30, 2010].

6 “Nearly 1 million children potentially misdiagnosed with ADHD”, Michigan State University, Aug. 17, 2010, http://news.msu.edu/story/8160, [Accessed December 30, 2010].

7 HARMON, Katherine., (2010). “Are some ADHD-labeled kids just young for their grade?”, Scientific American, Aug 17, 2010, http://www.scientificamerican.com/blog/post.cfm?id=many-adhd-diagnoses-might-be-blamed-2010-08-17, [Accessed December 30, 2010].

8 “Study Shows ADHD Underdiagnosed and Undertreated”, Cincinnati Children’s Hospital Medical Center, January 2008, http://www.cincinnatichildrens.org/health/subscribe/ped-insights/01-08/adhd-study.htm, [Accessed December 30, 2010].

9 S. Buckley, P. Dodd, A. Burke, S. Guerin, J. McEvoy, and J. Hillery, “Diagnosis and management of attention-deficit hyperactivity disorder in children and adults with and without learning disability,” Psychiatric Bulletin, vol. 30, no. 7, pp. 251-253, Jul. 2006.

De la systémique et des troubles d’apprentissages!

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Des troubles d’apprentissages et de la maladie mentale!

L’Office des professions du Québec (OPQ) s’apprêterait à adopter le guide explicatif du projet de loi 21 qui a pour but de modifier le Code des professions dans le domaine de la santé mentale et des relations  humaines et résulterait que l es TA soient catégorisés parmi les troubles mentaux. Concrètement, ce guide permettrait aux seuls membres d’ordres professionnels de diagnostiquer et d’identifier les troubles d’apprentissage, par exemple les médecins, les infirmières et les psychologues, laissant à l’écart les orthopédagogues, qui ne font pas partie d’un d’ordre. À la suite de son adoption, la Loi modifiant le Code des professions et d’autres dispositions législatives dans le domaine de la santé mentale et des relations humaines, le conseil a donné des orientations au sujet du guide explicatif de la Loi et il a approuvé un document-cadre sur l’activité d’évaluation des troubles neuropsychologiques.

Les  troubles d’apprentissage (TA), dysfonctions neurologiques, sont généralement incurable, d’origine neurologique, et affecte une personne tout au long du cycle de sa vie. Les TA sont l’expression de résultante complexe du (dys)fonctionnement du cerveau. Pour conclure à un TA, il faut faire la démonstration d’une atteinte neurologique et/ou cognitive, par exemple, à l’aide d’une évaluation neuropsychologique, dans le contexte d’une intervention multimodale et multidisciplinaire.

La version actuelle de ce guide, si elle n’est pas modifiée, ferait en sorte que les TA seraient catégorisés parmi les troubles mentaux, ce qui risque de causer d’importants préjudices aux personnes présentant de tels troubles. Cette étiquette, a connotation négative, pourrait inciter des parents de jeunes ayant des difficultés scolaires, ou des adultes chez qui on soupçonne la présence de TA, à refuser une évaluation même si celle-ci vise à dresser un portrait des capacités et des besoins de la personne en vue de mettre en place des interventions adaptées. Une telle étiquette pourrait également entraîner un désengagement de la personne ayant un TA, de son entourage et des enseignants. Enfin, chez les adultes, cette étiquette pourrait complexifier leur recherche d’emploi ou leur intégration sociale. En revanche, comme il n’y a pas d’ordre professionnel des orthopédagogues, ceux-ci n’auraient plus le droit de procéder à l’évaluation de la lecture ou de l’écriture en vue d’attester s’il s’agit ou non d’un trouble d’apprentissage. Pourtant, l’orthopédagogue est le spécialiste des difficultés, y compris les troubles d’apprentissage, de la lecture, de l’écriture et des mathématiques. Il importe donc que l’orthopédagogue, en étroite collaboration avec les professionnels concernés, puisse conclure à la présence d’un trouble d’apprentissage dans les domaines de la lecture, de l’écriture et des mathématiques[*].

Rappelons que l’OPQ est un organisme gouvernemental autonome et extra budgétaire relevant du ministre de la Justice qui est, par décret, responsable de l’application des lois professionnelles. Le système professionnel, c’est l’ensemble des institutions qui encadrent l’exercice des 51 professions réglementées au Québec. On compte 46  ordres professionnels qui réglementent la profession de plus de 347 000 membres. Le  Code des professions est composé : 1. de l’Assemblée nationale; 2. du gouvernement du Québec (Conseil des ministres); 3. de l’Office des professions du Québec; 4. du Conseil interprofessionnel du Québec (regroupement des ordres professionnels du Québec).

A contrario, des orthopédagogues, l’OPQ, par le biais de son président, explique que loin de stigmatiser les élèves qui éprouvent des troubles d’apprentissage, cette loi aura pour effet positif, une fois en vigueur, d’élargir l’éventail des services professionnels auxquels ils auront accès. Dorénavant, non seulement le médecin pourra établir un diagnostic, mais aussi le psychologue, l’orthophoniste, le conseiller d’orientation et l’infirmière pourront faire une évaluation. L’OPQ ajoute que le guide explicatif ayant pour objet d’assurer une uniformité d’interprétation et une cohérence dans l’application de la loi au sein des divers milieux de travail, le tout dans le but de favoriser une mise en œuvre harmonieuse de la loi et un atterrissage cohérent des nouvelles dispositions législatives dans les milieux de la santé et de l’éducation, les représentants des professions visées par la loi ont convenu de produire, en collaboration avec l’Office[*]. Notons donc que l’orthopédagogie n’est pas une profession réglementée par un OPQ.

De plus, l’Ordre des psychologues du Québec, explique que ni le projet de loi 21, visant à encadrer la pratique professionnelle en santé mentale et en relations humaines, ni son guide explicatif, ne viennent faire de la dyslexie une maladie mentale, semant ainsi une inquiétude injustifiée chez les parents. Le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM) et la Classification internationale des maladies (CIM) — bibles des psychiatres — classent depuis plus de 30 ans les troubles des apprentissages, dont fait partie la dyslexie, parmi les troubles mentaux comme le sont notamment les troubles d’attention, d’hyperactivité et les troubles anxieux.   Cela n’a jamais eu de conséquences stigmatisantes sur les enfants ayant ces troubles et cela n’en aura pas davantage après la publication du guide explicatif du projet de loi 21. Ce que le projet de loi 21 viendra changer, c’est que l’identification de la dyslexie, où son diagnostic pourra dorénavant être fait par un plus grand nombre de professionnels, soit les médecins, les psychologues, les orthophonistes, certains conseillers d’orientation et certaines infirmières détenant des attestations de formation. Les professionnels qui seront appelés à déterminer si un enfant présente une dyslexie n’échangeront pas leur façon de communiquer leurs conclusions, que ce soit dans leurs rapports écrits ou dans le cadre de leurs échanges avec les parents ou les autres intervenants concernés. Ils continueront de parler de dyslexie, tout comme on parle d’anxiété, de phobie ou de dépression pour signifier un problème par ailleurs répertorié comme trouble mental[*,*].

La situation:

  • D’abord, notons que ce sont les orthopédagogues qui ont été les premiers à évaluer les difficultés d’apprentissage scolaires, incluant les troubles spécifiques, et ce, depuis les années 70. Ils jouent un rôle de premier plan dans la prise en charge dans de telles problématiques en milieu scolaire, ainsi qu’en milieu hospitalier ou en clinique privée. L’orthopédagogue est généralement le premier professionnel interpellé par les enseignants, les parents, ou les autres intervenants scolaires, lorsqu’un jeune présente des difficultés d’apprentissage.
  • Secundo, notons que la réserve d’une activité à une profession ne doit jamais avoir pour effet d’empêcher un autre professionnel d’exercer la sienne. Si le législateur a pris la peine de le préciser, c’est qu’inévitablement certains professionnels partagent un lieu commun, ce qui ne signifie pas pour autant qu’ils sont interchangeables; une activité peut être réservée à une profession et chevaucher ou croiser en partie une activité qui se retrouve dans la description du champ d’exercice d’une autre profession [*].
  • La problématique soulevée découle du manque flagrant de consultation des acteurs du milieu scolaire et semble témoigner d’une approche plus axée sur le corporatisme que sur la protection du public. Alors que le projet de loi 21 vise à protéger les personnes vulnérables de préjudices graves, le fait de considérer les troubles d’apprentissage parmi les troubles mentaux pourrait justement avoir l’effet inverse[*].
  • Tertio, la présidente de l’Ordre des psychologues, Rose-Marie Charest, dénonce la « campagne de peur non fondée » que livrent les orthopédagogues et spécialistes des sciences de l’éducation, en rappelant que la dyslexie est déjà classée comme un trouble mental dans le DSM IV, et la CIM, manuels de référence en psychologie, et qu’en cela, la loi ne changera rien. « Ce qui est dit dans la loi, c’est que l’évaluation des troubles mentaux sera désormais une activité réservée. Et on a fait un guide explicatif pour être bien sûr que toutes les professions s’entendent sur le sens donné à la loi 21 »[*].
  • Pour Julien Prud’homme, professeur associé au Centre interuniversitaire de recherche sur la science et la technologie de l’UQAM. Le fait que l’autorité passe d’un type professionnel à un autre, qui relève de la santé, signifie également le passage vers une approche biomédicale des problèmes. « Pour des raisons historiques, le système des ordres régulant la pratique s’est surtout répandu dans la santé, mais pas dans l’éducation », indique Julien Prud’homme, historien des professions de santé de l’UQAM. En privilégiant les ordres, les acteurs de l’éducation sont relégués au second plan, notamment les orthopédagogues, pourtant spécialistes des troubles d’apprentissage. Par ailleurs, ce ne sont pas tous les psychologues qui sont spécialisés dans les troubles d’apprentissage.[*]
  • Line Laplante, professeure et experte en dyslexie, croit qu’il est dangereux de diagnostiquer un tel trouble du seul point de vue médical[*].
  • L’OPQ poursuit le dialogue avec le milieu de l’éducation concernant l’évaluation des TA comme suite à une rencontre avec des acteurs clés du milieu de l’éducation à l’automne 2011, et le dialogue se poursuivra en 2012. Tout ont alors convenu de poursuivre les échanges avec l’OPQ en vue d’en arriver à une compréhension commune du rôle de tous dans le processus d’évaluation et d’intervention auprès des personnes présentant des difficultés ou des TA.

Les inquiétudes manifestées, notamment par certains parents, enseignants et orthopédagogues portent donc essentiellement sur le diagnostic des troubles d’apprentissage, plus particulièrement de la dyslexie, et sur certains passages du guide explicatif du projet de loi 21. Les craintes d’une « normalisation », «  médicalisation  », «  psychologisaton », «  psychiatrisation », du monde de l’éducation et de la référence obligatoire à des professionnels externes a été exprimé et le rôle des orthopédagogues et des enseignants questionnés. Théoriquement, à l’heure actuelle, un élève n’a pas besoin d’un diagnostic ou d’une évaluation ferme d’un spécialiste pour recevoir des services. Dans la plupart des écoles, dès que les difficultés sont constatées, un plan d’intervention est aussitôt mis sur pied.

Quand est-il vraiment? Même s’il est vrai que certains troubles d’apprentissages se retrouvent dans les bibles de la psychiatrie (DSM, CIM), le modèle psychodynamique n’est qu’une approche, dans un contexte de l’intervention multidisciplinaire (IM). Les neurosciences cognitives offrent une perspective différente et complémentent l’approche psychodynamique. Notons que la neuropsychiatrie (neuro-psychiatrie) est, en France, une ancienne discipline médicale qui regroupait neurologie et psychiatrie. Dans les pays anglo-saxons, le terme désigne la branche de la médecine qui prend en charge les troubles mentaux liés à des maladies neurologiques. Ainsi donc, la perspective psychodynamique s’est enrichie de la perspective des neurosciences. Une autre discipline étroitement connexe est la neuropsychologie – qui plonge ses racines dans la neurologie et la psychologie.

Ainsi donc, on semble dédaigner le modèle social/écologique pour un modèle (bio)médical plus rudimentaire dans la prise en charge des TA. En effet, les commissions scolaires craignent que cette approche multidisciplinaire dite «non catégorielle», qui se bâtit depuis une décennie, soit mise au rancart. L’orientation adoptée  dans le guide interprétatif du projet de loi 21, à l’effet que les TA soient considérés comme relevant du trouble mental, soulève de vives inquiétudes quant à la compréhension de L’OPQ sur la nature du phénomène et on se demandera si ce changement n’a que pour destiné à médicaliser, à psychiatriser les TA. En effet, le passage d’un type de professionnel à un autre montre bien le changement quant au modèle de compréhension et de résolution de la problématique des TA. Ce changement cèle l’importance de l’environnement et du contexte social dans l’adaptabilité d’une personne en situation de handicap. La société québécoise a fait jusqu’à maintenant le choix de confier la responsabilité de la scolarisation des élèves ayant un trouble d’apprentissage au système scolaire et non au système de la santé.

Rappelons qu’au Québec, l’adaptation scolaire est une spécialité de l’enseignement (appelé aussi orthopédagogie). Les enseignants en adaptation scolaire sont formés pour enseigner aux élèves handicapés, en difficulté d’adaptation ou d’apprentissage (EHDAA). L’augmentation du nombre d’élèves en difficultés peut être mise en relation avec différents phénomènes. Généralement, ils enseignent dans une classe spéciale à des enfants d’âge primaire ou préscolaire présentant des difficultés d’apprentissage, de comportement ou une déficience (visuelle, auditive, psychomotrice ou intellectuelle). Par ailleurs, certains établissements intègrent les élèves en difficulté dans les classes dites régulières. Les enseignants en adaptation scolaire font alors office d’accompagnateurs auprès de l’enseignant « régulier »[*]. Au Québec, la formation de l’enseignant en adaptation scolaire vise principalement le développement de compétences pour intervenir auprès de groupes d’EHDAA.

On dégagera cinq grandes fonctions[*] :

  • Spécialiste de l’intervention pédagogique auprès d’élèves qui ont des besoins particuliers;
  • Spécialiste de la gestion d’un groupe d’élèves ayant des besoins particuliers;
  • Agent de prévention et de soutien à l’élève intégré à la classe ordinaire et à l’enseignant
  • qui l’accueille;
  • Spécialiste de la réponse de l’école aux besoins particuliers des élèves;
  • Guide favorisant un climat d’ouverture aux besoins particuliers de tous les élèves.

L’orthopédagogue s’intéresse au développement global de l’apprenant. Dans le cadre de ses fonctions, elle est appelée à prévenir, à identifier et à corriger les difficultés et les troubles d’apprentissage. De plus, elle cherche à éveiller l’apprenant à son propre style d’apprentissage afin qu’il actualise ses stratégies cognitives et affectives et développe ainsi sa confiance en lui. Fait important à souligner, le baccalauréat permet également d’accéder aux postes d’orthopédagogue dans les établissements scolaires : alors que plusieurs diplômés choisissent d’enseigner dans les classes spécialisées (ou régulières), d’autres agissent donc plutôt comme soutien/conseiller auprès des élèves en difficulté, en dehors des salles de classe.

  • Dépiste, identifie et évalue les difficultés et les troubles d’apprentissage scolaire dans le domaine du langage parlé et écrit, du raisonnement logico-mathématique et du développement psychomoteur.
  • Assiste et conseille l’enseignant ou l’enseignante dans ses interventions pédagogiques auprès des élèves manifestant des difficultés d’apprentissage.
  • Apprend aux élèves, en groupe ou en individuel, à lire, à écrire, et à raisonner au moyen de techniques de l’orthopédagogie.
  • Établit des programmes d’études adaptés aux besoins individuels des élèves.
  • Intervient en milieu familial auprès des parents, en les encadrant et en leur fournissant un support éducatif.
  • Conseille sur l’achat de l’équipement et du matériel didactique, ainsi que sur l’aménagement des locaux.
  • Tient des dossiers détaillés des progrès de chacun des élèves.
  • Se tient au courant des recherches, changements et innovations dans le domaine de l’orthopédagogie.
  • Peut recommander l’élève, dans certains cas, à d’autres spécialistes.
  • Travaille en partenariat avec la communauté éducative.
Dans ce contexte, l’avenir de la profession d’orthopédagogue ou de l’enseignant en adaptation scolaire reste à être consolidé ou, du moins, à être précisé.

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De la systémique

La systémique — du grec « systema », « ensemble organisé » — est une méthode scientifique qui applique la théorie systémique comme moyen de comprendre un système. En utilisant une approche toujours globale, grâce à une vision holistique, elle permet d’aborder des sujets complexes qui étaient réfractaires à l’approche parcellaire des sciences exactes issues du cartésianisme.

Un système est un ensemble de parties qui a des activités, qui possède entre autres un comportement ergodique, c’est-à-dire prédictible, qui échange de l’information avec son environnement et qui est capable de garder son identité au service d’une finalité. Un système est une arborescence reliant les parties entre elles par ordre de complexité croissante. Chaque partie est un (sous) système, qui peut être un système à part entière ou une simple brique. Pour optimiser un système, il faut optimiser son ensemble, soit l’architecture des parties entre elles.Une partie se définit comme étant un bénéficiaire, un intervenant, un organisme, un professionnel, un établissement, etc.

Le plan de service est un outils afin de planifier, organiser et coordonner les services dont un bénéficiaire a besoin. Cependant, tous ne s’entendent pas sur la conception du plan de services et, conséquemment, les pratiques peuvent varier énormément. De plus, la confusion règne dans le jargon qui lui est propre ce qui n’aide en rien l’harmonisation des pratiques. La planification et la coordination de services s’exercent essentiellement selon deux modèles de base : le case management et la coordination concertée. Le premier modèle exige qu’une personne intervienne au nom de l’usager pour « magasiner », planifier et coordonner les services tandis que le second suppose une concertation pour l’accès, la planification et la coordination des services. Donc, la planification et la coordination sont conduites par l’intervenant ou elles résultent d’une démarche concertée entre les principaux intervenants et l’usager lui-même.

Une autre avenue est celle de considérer la personne comme un véritable partenaire dans l’élaboration de son plan de traitement et dans le monitorage de son état de santé.

L’orthopédagogue n’est qu’un de ressources nécessaires à une intervention multidisciplinaire et multimodale adaptée aux besoins particuliers de la personne; c’est dans le partenariat et la coopération entre les types de spécialistes, professionnels, intervenants, que l’intervention repose. Ainsi, il peut devenir générateur de cette super entité, qui coordonne les acteurs. L’orthopédagogie est la science de l’évaluation et de l’intervention auprès des personnes qui, à cause de leurs incapacités, ont des problèmes d’apprentissage et d’intégration. L’orthopédagogue est un ou une professionnelle qui œuvre auprès des enfants, des adolescents ou des adultes qui apprennent différemment. Puisque, l’apprentissage est au coeur du développement humain et de son adaptation à l’environnement. L’orthopédagogue, de par son intervention sur les processus d’apprentissages, oeuvre donc sur une composante clef de l’adaptation d’une personne en situation de handicap; l’apprentissage. On s’adapte d’abord pour vivre en société, et ensuite on apprend pour participer/contribuer à la société. L’enseignant en adaptation scolaire traite un plus large éventail de problèmes de santé, de la psychopathologie, aux troubles d’apprentissages, situations de handicaps.

Prenons par exemple, un enfant qui souffre du Trouble d’Hyperactivité avec/sans Déficit de l’Attention (THADA), de dyslexie et de dysorthographie, accompagné de comorbidité comme trouble de l’adaptation et anxiété généralisé. Certes le diagnostic peut-être ne produit pas divers professionnels. Un pédopsychiatre peut produire un diagnostic du THADA et de ses comorbidités (trouble de l’adaptation et anxiété généralisée), en utilisant le DSM ou la CIM. Un neuropsychologue peut produire un rapport neuropsychologique détaillant les atteintes cognitives/neurologiques, les troubles d’apprentissages et les limitations fonctionnelles en utilisant des outils de mesures. Un travallieur social pourra produire un rapport psychosocial détaillant l’environnement social.

Ce qu’il faut comprendre, c’est l’esprit dans lequel les interactions entre les acteurs sont produites. En effet, les échanges (communications) entre acteurs se doivent d’être fondés sur « un langage commun » afin d’assurer une compréhension commune de l’intervention multidisciplinaire et multimodale. Ce que propose le projet de loi 21, selon ceux contre, c’est que ce langage est fondé sur la perspective (bio)médicale, et non pas sur un langage plus riche, qui prend en compte des réalités complexes, et favorise une intervention individualisée. Le diagnostic témoigne également de l’esprit dans lequel les interactions sont posées.

La Classification Internationale du Fonctionnement, du Handicap et de la Santé (CIF-2 ou CIH-2) est un outil utilisé à diverses fins, dont antre autre pour l’évaluation des besoins, le choix des traitements les plus adaptés à certains états de santé, l’évaluation d’aptitudes professionnelles, l’évaluation de la réadaptation et de ses résultats, etc. L’avènement de la CIF-2 illustrait un changement paradigmatique radical : plutôt que de considérer la personne ayant une incapacité comme une personne diminuée, elle décrit la structure corporelle, le fonctionnement, les activités et la participation d’une façon objective. L’un des principaux objectifs de la CIF-2 consiste à établir un langage commun permettant de coder un large éventail d’informations sur la santé et les problèmes de santé, y compris l’incapacité. La CIF-2 fournit un cadre pour organiser l’information, elle structure l’information de maière signifiante, intégré et facilement accessible. Grâce à ce langage normalisé, il est plus facile comparer les états de santé entre les nations, les disciplines et les sciences.

Dans le cas des troubles d’apprentissages, le CIF-2 s’avère un outil pour l’évaluation des besoins, le choix des traitements les plus adaptés et répondant aux besoins spécifique à la personne. Le modèle écologique est axé sur les incidences fonctionnelles de la « déficience » et de l’« incapacité » en contexte des exigences sociales et professionnelles (tel que poursuivre des études)  et des mesures de soutien.

La Classification internationale du fonctionnement, du handicap et de la santé (CIF-2 ou CIH-2), offre une base scientifique pour l’identification des variations du fonctionnement humain, permet d’établir un langage commun pour améliorer les communications, offrir un schéma systématique de codage pour les  systèmes d’information sur la santé. Elle favorise la prise en compte des aspects neuropsychologiques et cognitifs pour une intervention multimodale et multidisciplinaire en vue de mettre en œuvre un protocole de traitement multidimensionnel et holistique (perspective biopsychosociale).

La CIF-2 reflète la nouvelle approche écologique et systémique qui est fondée sur un modèle de « l’état de santé » plutôt que sur celui des « conséquences de la maladie » en donnant plus d’importance aux facteurs environnementaux. L’ancienne terminologie (déficience, incapacité, handicap) est remplacée dans la CIF-2 par « fonction et structure corporelles » et « activités et participation ». Le CIF-2 décrit la situation des personnes, s’intéresse aux caractéristiques de leur santé dans le contexte de leur vie individuelle et des influences de leur environnement. Elle combine le modèle biomédical qui conçoit le handicap comme un modèle personnel résultant d’une maladie et requérant des soins médicaux, et le modèle social qui définit le handicap comme un problème créé par la société : elle représente le handicap comme le résultat de l’interaction des caractéristiques de santés personnelles de l’individu et des facteurs environnementaux.

L’orthopédagogue, avec un outil tel que la CIF-2, pourra faire le pont entre les mondes de la santé et de l’éducation, favorisera l’adoption d’un langage commun, dans une perspective biopsychosociale, écosystémique (écologique), multidisciplinaire et multimodale de l’intervention sur l’apprentissage. Qui plus est, les comorbidités (anxiété généralisée, troubles de l’adaptation, états dépressifs, etc.) peuvent affecté la capacité d’une personne à apprendre et donc s’adapter. On fait donc une distinction entre l’intervention sur les processus d’apprentissage (orthopédagogie), et l’intervention sur le processus d’inclusivité à l’apprentissage (enseignants adaptation scolaire) ; on pourra peut-être dire que ces deux professions sont l’envers de la même médaille, tant elle se complète, mais diffère. L’orthopédagogue sera la véritable interface entre le monde de la santé, et le monde de l’éducation.

Classification Internationale du Handicap, du fonctionnement et de la santé!

Classification Internationale du Handicap, du fonctionnement et de la santé!

Si chaque intervenants de la santé utilisent la CIF-2, on parviendrait à une véritable perspective sociétale de la santé globale. De plus, la communication, fondé sur un langage commun, compréhensible pour tous, doit être appuyé par la mise en place de systèmes informatiques permettant le partage d’informations entre les professionnels, intervenants, parents, etc.

Pour plus d’informations:

A propos du Blog d’Androgena

Bienvenu sur le blogue de Philippe Jean. Il est aussi important d’explorer son espace intérieur qu’extérieur.

Billets

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Trouble d’Hyperactivité avec/sans Déficit de l’Attention

neuroneL’auteur de ce blogue est atteint du THADA, de dyslexie et la dysorthographie, ainsi de (co)morbidités. Ces documentations visent à contrer, entre autres, la catégorisation, la stigmatisation, la marginalisation, la médicalisation, la psychologisation, la psychiatrisation du THADA. Au sujet de la prise en charge multidisciplinaire, multimodale et multidimensionnelle dans une perspective écosystémique et holistique du Trouble d’Hyperactivité avec/sans Déficit de l’Attention (THADA, TDAH) et la prise en charge individualisée et répondant aux besoins spécifiques de la personne, le signataire propose, à titre informatif, ces documentations :

  1. Informations sur le Trouble d’Hyperactivité avec/sans Déficit de l’Attention;
  2. La Classification Internationale du Fonctionnement, du Handicap et de la Santé (CIF-2) : Vers un langage commun entre praticiens, cliniciens, acteurs, intervenants et aidants ainsi qu’un nouveau modèle de la situation de handicap (voir page sur la CIF-2). Ce modèle propose la prise en charge selon les besoins spécifiques de la personne du THADA;
  3. De la métapsychothérapie : Méthode et encadrement conceptuel de la l’autopsychothérapie (travail psychologique) tout au long de la vie, pour la croissance et le développement personnel, le développement d’état d’esprits sains, le développement de compétences, interdisciplinaires, de savoir-être, de savoir-vivre, de savoir-faire… (À venir);

Le « Trouble d’Hyperactivité avec/sans Déficit de l’Attention » (THADA ou TDAH au Québec) est une affliction d’origine neurobiologique qui entraîne un ensemble de déficits sur le plan des émotions, du comportement, de la cognition (pensée) et conduit à une susceptibilité à certains environnements. Rappelons que la THADA entraîne certaines incapacités et déficiences cognitives, selon la configuration neuropsychologique de la personne, et elles ne se réparent pas. Au mieux, la remédiation cognitive offre un potentiel intéressant. Cependant, il est possible d’agir en amont, dès la prime enfance (aussitôt que possible). Un diagnostic précoce offre la possibilité de doter l’enfant d’un ensemble de stratégies (adaptation, accommodation) lui permettant de soutenir son développement tout au long de la vie et lui permettant ainsi d’optimiser ses performances.

De plus, le signataire conseille aux lecteurs avisés de toujours avoir un esprit critique par rapport à l’acquisition des connaissances et de son procédé d’apprentissage, et donc de toujours vérifier les informations colligées, d’abord au moyen de recherches et d’études, et ensuite avec un praticien, un clinicien, et/ou un professionnel aidant tel qu’un psychologue, un psychiatre, orthopédagogues, psychopédagogue, un médecin, etc.

L’auteur suggère à toute personne qui souffre du « Trouble d’Hyperactivité avec/sans Déficit de l’Attention » (THADA ou TDAH au Québec) désireuse de bien comprendre l’origine de ses difficultés d’obtenir une évaluation neuropsychologique d’un professionnel qualifié lors de sa démarche diagnostique. Par exemple, le Centre d’Évaluation Neuropsychologique des Troubles d’Apprentissage de Montréal est un excellent endroit pour ce faire.

De l’amont, des capacités langagières et du TDAH

Les compétences langagières et de communication procurent des outils essentiels à l’apprentissage, aux relations sociales et à la régulation du comportement et de l’émotion dès le début de l’enfance.

Le langage touche deux domaines : le langage structurel et la communication pragmatique. Les habiletés de langage structurel incluent les sons du langage (phonologie), le vocabulaire (sémantique), la grammaire (syntaxe et morphosyntaxe), le discours narratif, et le traitement auditif verbal de l’information. Les habiletés de langage pragmatique couvrent les comportements suivants : converser ou communiquer à tour de rôle, faire un bon usage des gestes et garder un contact visuel. En plus de ces aspects spécifiques du langage et de la communication, les enfants doivent être capables d’exprimer leurs pensées (langage expressif) et de comprendre celles des autres (langage réceptif) dans des situations sociales et d’apprentissage.

Les facteurs génétiques et environnementaux contribuent au développement du langage, psychosocial et affectif. Les stress environnementaux co-occurrents aggravent les problèmes. Une variété de troubles psychosociaux et affectifs sont associés aux troubles du langage. Il peut être difficile de dissocier les problèmes psychosociaux et affectifs des problèmes de langage et de communication. Les troubles du langage peuvent être subtils et passer inaperçus à moins d’effectuer une évaluation formelle. Les troubles du langage et de communication sont invariablement reliés à l’apprentissage et aux troubles psychosociaux et affectifs depuis la petite enfance jusqu’à l’adolescence.

Dès la petite enfance, le langage et le développement affectif et psychosocial sont interdépendants. À partir des années préscolaires, le diagnostic le plus courant chez les enfants qui souffrent de troubles du langage et qui sont orientés vers des cliniques d’orthophonie et de santé mentale est le trouble déficitaire de l’attention (avec hyperactivité).

Les évaluations régulières des habiletés langagières et de communication qui commencent dans la petite enfance et les interventions dans le domaine des troubles des apprentissages constituent des activités préventives essentielles au développement de la progéniture. C’est important parce que les interventions pendant la petite enfance ou les années préscolaires peuvent avoir un impact significatif sur les résultats des enfants.

L’information sur la nature des troubles du langage, ainsi que leur impact sur le fonctionnement scolaire, psychosocial et affectif devrait être disponible pour les parents et faire partie du programme de formation des professionnels qui travaillent avec des enfants. Ces professionnels incluent les pédiatres, les médecins de famille, les orthophonistes, les éducateurs, les éducateurs en petite enfance et les intervenants en santé mentale.