Les stimulants à la source de l’obésité chez les personnes TDAH

On pense que cette étude s’avère l’analyse la plus complète à ce jour du TDAH et de l’utilisation de stimulant chez les enfants, et celle-ci constate que plus tôt débute la prise de médicaments, et plus longtemps le médicament a été pris, plus il y a de ralentissement de la croissance de l’IMC dans l’enfance, et plus rapide sera le rebond de l’IMC à la fin de l’adolescence, généralement après l’arrêt du médicament. Les chercheurs ont conclu que l’utilisation de stimulant, et non un diagnostic de TDAH, qui est associée à un IMC plus élevé et à l’obésité. L’étude a été publiée dans Pediatrics.
Selon Brian S. Schwartz, professeur à l’Environmental Health Sciences, Epidemiology, and Medicine at the Bloomberg School of Public Health, et auteur principal de l’étude, signale que les résultats devraient inciter à une plus grande attention sur les possibilités que l’usage à long terme de stimulants joue effectivement un rôle dans le développement de l’obésité chez les enfants. Compte tenu de l’augmentation spectaculaire des diagnostics de TDAH et des traitements de stimulant qui lui est associé depuis des décennies, il s’agit donc d’une avenue intéressante pour la recherche en ce qui concerne l’épidémie de l’obésité infantile, parce que les progressions à la hausse pour chacun des phénomènes (TDAH/OBÉSITÉ) s’avèrent plus ou moins parallèle les uns des autres.

De précédentes recherches ont effectivement montré de substantielles preuves quant à l’usage de stimulants pour le traitement du TDAH associé à des déficits de croissance, ont également montré d’autres preuves à l’effet de certains retards de croissance. Cependant, les associations rapportées du TDAH à l’obésité pendant l’enfance et l’âge adulte semblaient paradoxales et relativement peu inexpliquées. Les résultats de cette étude suggèrent donc que cela est probablement dû à la forte influence qu’ont les stimulants sur la croissance de l’IMC, avec des retards dans la petite enfance et un fort rebond en fin d’adolescence, lorsque l’adolescent cesse de prendre ses médicaments. L’étude a également constaté des éléments longitudinaux à l’effet que le TDAH, non médicamenté, est associé à un IMC plus élevé, mais ces effets se sont révélés de petite taille.

Le TDAH est un des troubles pédiatriques, et neurodéveloppementale, les plus courants, avec une prévalence de plus de 9 % chez les enfants aux États-Unis, et les médicaments pour le TDAH sont le deuxième traitement le plus prescrit chez les enfants. Au cours des 30 dernières années, le traitement pour le TDAH avec des stimulants a augmenté assez rapidement. De 2007 à 2010, de 4,2 % des enfants de moins de 18 ans avaient reçu une prescription de stimulants dans les 30 derniers jours, et plus de cinq fois plus de prescriptions ont été offertes aux enfants du même âge entre 1988 et 1984.

L’étude a analysé les dossiers électroniques de santé de 163 820 enfants, de 3 à 18 ans. Il y avait un nombre égal de garçons et de filles. Près de 7 % — 11 080, ou 6,8 % — avait une ordonnance pour les stimulants (13 789, soit 8,4 %, ont reçu un diagnostic de TDAH. Un total de 15 473 enfants ont reçu une ordonnance de stimulants, certains pour d’autres raisons.) Il y eut 201 854 ordonnances de médicaments contre le TDAH utilisé dans cette analyse. L’âge médian de la première utilisation de stimulants était de 8,5 ans. L’usage médian de la médication était de 183 jours, avec 50 % d’enfants qui prennent des stimulants pour moins de 6 mois et 50 % des enfants qui en prennent de plus de 6 mois.

Ainsi, plus tôt débute l’usage de stimulants dans l’enfance, et plus longtemps la médication est utilisée, et plus fort sera l’influence de la médication sur, à la fois, les délais de croissance de l’IMC dans la petite enfance et le rebond de croissance de l’IMC à la fin de l’adolescence. Il s’agit d’une importante conséquence involontaire de l’utilisation de stimulants dans l’enfance.

L’étude fournit donc la première démonstration longitudinale à l’effet que le TDAH durant l’enfance non traitée à l’aide de stimulants est associée à un IMC plus élevé de l’enfance. En revanche, le TDAH traité avec des stimulants a été associé à une croissance plus lente de l’IMC au début, durant l’enfance, mais également à une reprise (ou rebond), plus tard dans l’adolescence, et ce, à des niveaux supérieurs que les enfants sans antécédents de TDAH ou sans utilisation de stimulants. Les résultats ont des implications cliniques et neurobiologiques importantes.

Les antipsychotiques atypiques sont de très puissants médicaments comportant des effets secondaires potentiellement sévères. Ils peuvent causer des dommages neurologiques permanents. Ils augmentent également les risques de l’obésité. Bien que dans la population TDAH, le problème se pose moins puisque les stimulants peuvent contrer ces effets. Toutefois, les antipsychotiques peuvent augmenter les taux de lipides et de triglycérides et ainsi augmenter les risques de Diabète de type 2 chez les Enfants, indépendamment de la prise de Poids.

Même si les chiffres sont encore beaucoup plus élevés que ce qu’ils devraient être, il semble que des avertissements de la FDA sur ces médicaments et la sensibilisation de leurs dangereux effets secondaires ont commencé à avoir un impact, comme on le constate dans les données de l’étude montrant ainsi une légère baisse de l’usage depuis 2009.

Du modèle biomédical, de la médecine personnalisée et du TDAH

La différence entre la science actuelle et la science-fiction est parfois une fine ligne qui semble toujours de plus en plus difficile à distinguer, grâce, en partie, à une multitude de progrès étonnants de la science médicale qui contribuent ainsi à créer une nouvelle ère de promesses et de possibilités pour différentes disciplines, tel que la médecine. Les progrès amorcés en génétique, en protéomique, en imagerie médicale, en thérapeutique et sur les aspects sociaux vont accélérer un nouveau mode de prise en charge dans les années à venir.

Aujourd’hui, les médicaments contre le cancer sont de plus en plus jumelés à un dispositif diagnostic qui permet de déterminer si un patient répondra à une médication en se fondant sur les caractéristiques génétiques de sa tumeur ; l’imagerie médicale peut être utilisée pour identifier le meilleur dispositif « implantable » permettant ainsi de traiter un patient spécifique qui souffre d’une obstruction de l’artère coronaire ; et les progrès de la médecine régénérative et la thérapie de cellules souches en utilisant les propres cellules du patient pourraient conduire au remplacement ou à la régénération de tissus manquants ou endommagés. Compte tenu de ces tendances, l’avenir de la médecine se rapproche rapidement du niveau prometteur des soins et de guérison autrefois imaginé par Hollywood dans des productions futuristes comme « Star Trek ».

Mais ces quelques exemples ne sont désormais plus de la science-fiction. Ce sont de très concrètes réalisations qui signalent ainsi l’avènement d’une ère de la « médecine personnalisée » où les progrès de la science du développement de médicaments, l’étude des gènes et de leurs fonctions, la disponibilité des ordinateurs de plus en plus puissants alliés d’autres technologies, combinées à une plus grande et meilleure compréhension de la complexité des maladies, et il est maintenant possible d’adapter les traitements aux besoins spécifiques individuels du patient. Nous savons dorénavant que les patients présentant des symptômes similaires peuvent cependant souffrir des maladies différentes et avec des causes différentes. Même des patients qui semblent présenter la même condition et semblent souffrir la même maladie peuvent toutefois réagir différemment (ou pas du tout) aux traitements préconisés pour la maladie ou la condition.

Le modèle de prise en charge actuel pour la plupart des maladies et des conditions paraissait incapable de permettre une prédiction quant à la réussite pour un patient individuel d’un traitement pharmacologique, et cela implique que les cliniciens n’ont d’autre choix que de suivre une approche peu optimale en prescrivant principalement une mixture médicamenteuse et optionnellement d’autres options thérapeutiques en fonction de la présence ou de l’absence de symptômes – par exemple, les psychiatres s’appuient souvent sur des essais et erreurs pour déterminer le bon dosage du médicament lors d’une prise en charge afin de traiter l’état d’une personne.

Or, traditionnellement le diagnostic et la gestion clinique se concentre essentiellement sur les symptômes et les signes cliniques de l’individu/patient, ses antécédents médicaux et familiaux, les données de laboratoire et l’évaluation de l’imagerie pour diagnostiquer et traiter les maladies. Ainsi, le jugement clinique du médecin (lorsque le médecin produit un jugement et prend une décision médicale) concernant un médicament à prescrire à un patient se fonde essentiellement sur des renseignements généraux au sujet de ce qui pourrait probablement en fait fonctionner pour un patient en particulier.

Par exemple, même les psychiatres les plus qualifiés ont tendance à choisir des médicaments ou des traitements (psycho)thérapeutique basée sur les statistiques à l’échelle de la population, et non pas sur des profils individuels.

Si le médicament ne fonctionne pas après quelques semaines d’usage – la période d’essai, le patient peut passer à un autre médicament. Cette approche « essai-erreur » peut conduire à une profonde insatisfaction des patients, à des réactions et des effets indésirables et adverses (c.f. ), et à des interactions médicamenteuses néfastes, ainsi qu’à une mauvaise observance des plans d’action pharmaco-thérapeutiques. En conséquence, un grand nombre de patients reprennent des cycles impliquant une myriade de médicaments et de thérapies avant même de rencontrer quelque chose qui fonctionne bien sans effets secondaires. Chaque faux départ peut faire perdre des mois de temps, voire des années et occasionner diverses souffrances et écueils.

Le but de la médecine personnalisée est donc de rationaliser la décision clinique et le jugement clinique en distinguant à l’avance les patients les plus susceptibles de bénéficier d’un traitement de ceux qui entraîneront des coûts inutiles et qui souffriraient tout aussi inutilement d’effets secondaires néfastes et délétères, quelle qu’elle soit.

Alors même que les découvertes scientifiques à travers de multiples domaines ont conduit à une explosion d’information de nature biologique, le développement de diagnostics et de leur traduction dans la pratique clinique pose un certain nombre de défis scientifiques et législatifs. De plus le rendement insuffisant d’un test diagnostique qui est utilisé pour guider le jugement clinique pour le traitement du praticien et de la condition peut avoir des conséquences thérapeutiques graves, voire irréversibles.

Ainsi la « médecine personnalisée » peut être considérée comme l’adaptation d’un traitement aux caractéristiques individuelles, aux besoins et aux préférences d’un patient au cours de toutes les étapes de soins, comprenant la prévention, le diagnostic, le traitement et le suivi. Il s’agit donc de faire du « sur mesure » pour chaque patient, pour une plus grande efficacité dans la prise en charge et une meilleure qualité de vie. Mais l’individualisation de la prise en charge repose également sur les aspects environnementaux et sociétaux.

Alternativement, les thérapies ciblées sont des molécules qui ciblent spécifiquement une protéine ou un mécanisme en cause, (ex. : la tumeur), comme un récepteur ou un facteur de croissance. Les thérapies ciblées présentent par exemple moins d’effets indésirables. Aussi, le succès de nombreux médicaments personnalisés dépend fondamentalement de l’identification de biomarqueurs génétiques et au succès du développement de tests de diagnostic qui peuvent être utilisés pour stratifier précisément la population de patients. Elles sont donc sans effet sur les cellules saines, et leurs effets secondaires sont souvent moindres.

À long terme, la « médecine personnalisée » vise à réduire le fardeau de la maladie en ciblant la prévention et le traitement plus efficace. Avec l’aide de la médecine personnalisée, le paradigme de la gestion des soins de santé mettra l’accent sur la prévention, se déplaçant du concept de la maladie au concept de bien-être, et du concept du traitement de la maladie au maintien de la santé. En améliorant notre capacité à prévoir et à tenir compte des différences individuelles dans le diagnostic de la maladie, l’expérience et la réponse thérapeutique, les offres de la médecine personnalisée offrent l’espoir de réduire la durée et la gravité de la maladie, de raccourcir les délais de développement de produits, et d’améliorer les taux de réussite. Dans le même temps, il peut réduire les coûts des soins de santé en améliorant notre compétence à sélectionner rapidement et de manière fiable une thérapie efficace pour un patient donné, tout en minimisant les coûts associés à un traitement inefficace et les événements indésirables évitables.

La « médecine personnalisée » est donc un modèle de type médical qui propose la personnalisation des soins de santé adaptés à chaque patient. L’utilisation de l’apport récent de l’information génétique a donc joué un rôle majeur sur certains aspects de la conceptualisation de la médecine personnalisée, puisque le terme a même été inventé la première fois dans le contexte de la génétique (même si elle a depuis été élargi pour englober toutes sortes de mesures de personnalisation ; cf. thérapies ciblées). La médecine personnalisée implique donc l’utilisation de nouvelles méthodes d’analyse moléculaire visant à assurer une meilleure prise en charge de la maladie dont souffre un patient.  Elle vise l’atteinte de résultats médicaux optimaux en aidant les médecins et les patients à choisir les diverses options thérapeutiques celles qui sont susceptibles de donner les meilleurs résultats selon le profil génétique du patient.

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La psychiatrie personnalisée relève encore plus d’une promesse, voire de l’utopie, que d’une réalité concrète, et cela la distingue de la génomique. Mais c’est exactement là où nous devrions nous diriger si le modèle médical doit évoluer. On pense que les variations génétiques pourraient aider à expliquer la raison pour laquelle certaines personnes, dans des environnements similaires, souffrent de maladie psychiatrique alors que d’autres n’en souffrent pas – même si les complications des manifestations de la maladie mentale rend très difficile la détermination de la correspondance de gènes spécifiques à des troubles complexes, comme la schizophrénie, la dépression ou le trouble bipolaire.

Mais les chercheurs en psychiatrie demeurent « entravés » quand il s’agit de l’utilisation des profils génétiques afin de prédire si une personne développera des troubles majeurs tels que la schizophrénie, la dépression, ou le trouble bipolaire. Déterminer un biomarqueur génétique qui peut effectivement « orienter » un traitement est encore plus difficultueux.

La production des gènes oriente et dirige les protéines, ce qui affecte alors la manière dont les médicaments sont métabolisés, s’ils trouvent leurs récepteurs ciblés, et quels neurotransmetteurs sont les plus accessibles. Ainsi, une multitude de gènes seraient impliqués dans la genèse et l’épigenèse de la condition psychiatrique. On ne trouvera donc pas qu’une seule mutation d’un gène impliqué dans une condition psychiatrique.

Au cours des dernières années, cependant, les chercheurs ont commencé à trouver des indices génétiques significatifs liés à la maladie mentale. Or, l’un des problèmes dans la recherche psychiatrique est celui de savoir quoi mesurer et comment le mesurer. Ainsi, il est difficile de mesurer des états affectifs ou émotionnels ; on utilise souvent des « self-report » et des entrevues psychiatriques pour ces types d’études, ce qui est largement imprécis.

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Notons que pour le Dr Mayberg¹, professeur de psychiatrie Emory University, Atlanta, pense qu’elle est peut être encore plus près de trouver un biomarqueur qui orienterait/dirigerait le changement de traitement, et non pas par des tests génétiques, mais par les scanners du cerveau (brain scans). Pour Mayberg, ce n’est pas que le traitement est mauvais en soi, il s’agit plutôt qu’il peut ne pas être bon pour vous. De la même manière que certains diabétiques répondent aux pilules et d’autres à l’injection d’insuline, les patients qui souffrent d’au moins une condition psychiatrique ont besoin de trouver une correspondance entre leur type de cerveau et de leur traitement. Ils ont comparé l’activité cérébrale de circuit de patients ayant obtenu une rémission après un traitement à ceux qui n’ont pas amélioré. Pour Mayberg, par la mesure de l’activité de six régions du cerveau lors de traitement thérapeutique et psychothérapeutique, elle a pu déterminer qu’une région semblait prédire le succès du traitement est l’insula intérieur droit (right interior insula), qui est considéré comme une région clé du traitement sensoriel et émotionnel. Si quelqu’un avait une forte activité dans l’insula, ils ont fait beaucoup de médicaments, mais pas de traitement. Notons d’ailleurs que des changements dans l’activité de l’insula ont été observés dans les études de divers traitements de la dépression, y compris les médicaments, le mindfulness, la stimulation du nerf vagal et la stimulation cérébrale profonde. Pour Mayberg, c’est la définition même d’un biomarqueur.

Or, de plus en plus d’autres chercheurs sont également à la recherche d’indices dans la structure du cerveau. Mais paraît-il, avec la hausse du scepticisme du grand public des promesses de la neuro-imagerie et des neurosciences en général (Satel & Lilienfeld, 2013), est-ce que les cliniciens seront susceptibles de commander de coûteux appareils scans du cerveau pour leurs patients et est-ce que les entreprises d’assurance paieront ?

Ainsi, Dr Mayberg renchérit, s’il s’avère que ce test est réellement fiable, valide, sensible et spécifique, et fonctionne comme un biomarqueur, alors pourquoi devrions-nous pas à scanner les gens pour la prise de décision clinique et de décisions de gestion, alors que nous ne pouvons pas le faire d’une autre manière ? Pour le traitement des troubles mentaux, l’imagerie cérébrale reste avant tout un outil de recherche, mais ces résultats démontrent comment il peut être sur le point d’aider à la prise de décision clinique. Actuellement, la détermination à savoir si un patient particulier souffrant de la dépression répond mieux à la psychothérapie ou aux médicaments est basée sur des essais et erreurs. En l’absence de toute indication objective qui pourrait prédire l’amélioration, les cliniciens essaient généralement un traitement qu’ils, ou le patient, préfèrent.

Ainsi, l’équipe de Mayberg espère identifier un « biomarqueur » qui pourrait prédire quel type de traitement qu’un patient bénéficierait le plus, et ce, basé sur « l’état » de son cerveau. Mais d’autres études supplémentaires sont nécessaires afin de confirmer la probité de ces résultats.

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