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Je dédis spécialement ce papier à une travailleuse sociale, Lina Savard, qui saura très bien reconnaître mes propos lors de nos premières rencontres, et non pas à des exigences farfelus, mais bien une méthode concrète de prise en charge.
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Certains experts affirment que les effets normaux de l’adversité peuvent être diagnostiqués à tort à titre de TDAH.
La quête de la Dre Nicole Brown afin de comprendre les mauvaises conduites de ses patients pédiatriques a d’abord débuté par une intuition.
Dre Brown achevait ainsi sa résidence à l’hôpital Johns Hopkins à Baltimore, lorsqu’elle s’est rendu compte que beaucoup de ses petits patients qui vivaient dans un environnement à faible revenu avaient été diagnostiqués avec un trouble du déficit de l’attention avec/sans hyperactivité (TDAH).
Ces enfants vivaient essentiellement dans des ménages (ou dans des familles) et des quartiers où la violence et le stress implacable prévalent. Leurs parents les ont généralement trouvés difficiles à gérer et les enseignants les ont décrits comme perturbateurs et/ou inattentifs. Dre Brown reconnaissait ces comportements comme des symptômes classiques du TDAH, un trouble du cerveau caractérisé par l’impulsivité, l’hyperactivité, et une incapacité à se concentrer.
Lorsque Dre Brown s’y est cependant penchée de plus près, elle a remarqué autre chose : un traumatisme. L’hyper-vigilance et la dissociation, par exemple, pourraient être confondues avec l’inattention. L’impulsivité peut être provoquée par une réaction de stress au surmenage.
En dépit de nos meilleurs efforts en les référant à la thérapie comportementale et au démarrage d’une prisede stimulants, il s’avérerait toutefois difficile d’atteindre un contrôle des symptômes, même si le traitement des patients s’effectuait en fonction de lignes directrices pour le TDAH. Elle débuta alors l’élaboration de l’hypothèse que peut-être la plupart des constats relevassent plus d’un comportement externalisé à la suite d’un dysfonctionnement familiale ou d’expériencestraumatiques.
Considérés comme un trouble du cerveau héréditaire, un enfant sur neuf aux États-Unis — ou 6,4 millions de jeunes[2] — ont actuellement un diagnostic du TDAH. Au cours des dernières années, les parents et les experts se sont demandés[3] si la croissante de la prévalence du TDAH relevait : d’évaluations hâtives médicales; à une inondation et une surabondance de la publicité pour les médicaments du TDAH; et à une pression accrue des enseignants à cultiver la performance chez les étudiants. Or, aujourd’hui, Dre Brown et d’autres chercheurs attirent l’attention sur une possibilité convaincante : le comportement inattentif, hyperactif et impulsif peut en fait refléter les effets d’adversité vécue par la progéniture, et de nombreux pédiatres, psychiatres et psychologues ne savent pas comment — ou n’ont pas le temps — faire la différence.
Bien que le TDAH a été étudié de manière « agressive », peu de chercheurs ont exploré le chevauchement entre les symptômes et les effets du stress chronique ou de vécu traumatique tel que la maltraitance, les abus et la violence. Pour tester son hypothèse au-delà de Baltimore, Dre Brown a analysé les résultats d’une enquête nationale sur la santé et le bien-être de plus de 65 000 enfants.
Les conclusions de Dre Brown, présenté en mai à une réunion annuelle de la Pediatric Academic Societies, ont révélé que les enfants diagnostiqués du TDAH ont également connu des niveaux nettement plus élevés de pauvreté, de divorce, de violence et d’abus de substances de la part de la famille. Ceux qui ont subi quatre ou plus d’événements adverses dans leurs enfances étaient trois fois plus susceptibles d’utiliser des médicaments pour le TDAH.
L’interprétation de ces résultats s’avère toutefois délicate. Tous les enfants peuvent avoir été correctement diagnostiqués avec le TDAH, même si c’est peu probable. Certains chercheurs soutiennent que la difficulté d’élever un enfant avec des problèmes de comportement peut conduire à des difficultés économiques[4], au divorce[5] et à la violence psychologique, même physique. Cela s’avère particulièrement vrai pour les parents qui ont eux-mêmes TDAH, ou similairement des comportements impulsif ou qui ont vécu leur propre histoire de maltraitance infantile. Il n’y a également pas de preuve convaincante que le traumatisme ou le stress chronique conduit au développement du TDAH. [Mais, rien n’empêche d’ailleurs un enfant TDAH d’avoir subis un vécu traumatique].
Pour la Dre Brown, qui est maintenant un pédiatre au Montefiore Medical Center dans le Bronx, les données mettent en garde. Ce n’est pas évident comment le vécu traumatique influence le diagnostic et le traitement du TDAH, mais il est clair que certains enfants désobéissants pourraient éprouver des préjudices ou blessures (psychologiques) qu’aucun stimulant peut réparer ou mitiguer. Ces enfants peuvent aussi également et légitimement avoir un TDAH, mais à moins que les dommages émotionnels préalables ou courant ne soient traité, il peut être difficile de constater une spectaculaire amélioration dans le comportement de l’enfant, [surtout si le traitement ne repose que sur l’usage de psychostimulants].
Nous devons donc davantage réfléchir sur le dépistage des traumatismes et la conception d’un plan de traitement plus axés sur les traumatismes subis.
Dre Kate Szymanski en est venu à la même conclusion il y a quelques années. Professeur agrégé à l’Adelphi University’s Derner Institute et expert en traumatologie, Dre Szymanski a analysé les données de l’hôpital psychiatrique pour enfants à New York. La majorité des 63 patients de son échantillon avait été maltraité physiquement et avaient vécu dans des foyers d’accueil. En moyenne, ils ont rapporté trois traumatismes eu cours de leur courte vie. Pourtant, seulement huit pour cent des enfants avaient reçu un diagnostic de trouble de stress post-traumatique alors que le tiers avait TDAH.
J’ai été frappé par la confusion ou l’empressement – ou les deux à la fois – dans le choix d‘un diagnostic sur une autre, dit Szymanski. Obtenir une image du ou des traumatisme(s) d’un enfant s’avère beaucoup plus difficile et ardu que le constat de comportements comme l’impulsivité et l’hyperactivité. Et si elles se regroupent dans une certaine manière, il est facile d’aller à la conclusion que c’est un TDAH.
Une précédente édition du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux a exhorté les cliniciens à distinguer entre les symptômes du TDAH et les difficultés de comportement orienté vers un but chez les enfants d‘ « environnements inadéquats, désorganisés ou chaotiques », mais cette mise en garde ne figure pas dans la dernière version. « Déterrer » les détails sur le vécu familiale de la maison de l’enfant peut s’avérer tout aussi être difficile, dit Szymanski. [D’ou l’importance de l’entrevue diagnostique qui relève littéralement de l’enquête.]
Un enfant peut refuser de divulguer l’abus ou la négligence vécue afin de protéger sa famille, ou après avoir « normalisé » ou « intégré » l’expérience ne la mentionnetout simplement pas. Les cliniciens peuvent également sous-estimer la prévalence de l’adversité. L‘étude « Adverse Childhood Experiences Study »[6], une enquête d’une année auprès de plus de 17.000 adultes, a établique les deux tiers des participants ont déclaré avoir vécu au moins un des 10 types d’abus, de négligence, ou de dysfonctionnement de ménages (ou familiale). Douze pour cent en ont rapporté quatre ou plus. Cette liste ne s’avère toutefoispas exhaustive. L’étude, par exemple, n’inclut pas les sans-abri et les personnes issues de familles d’accueil et le DSM ne classe pas facilement ces événements comme « traumatiques ».
Il ne s’avère pas non plus vraiment clair comment l’on pourrait déterminer le nombre d’enfants, qui chaque année, ont été mal diagnostiqués TDAH, mais une étude[7] publiée en 2010 estimait que le nombre pourrait être de près de 1 million. Cette recherche a comparé les taux de diagnostic parmi 12 000 des enfants les plus jeunes et plus âgés dans un échantillon de la maternelle et a établique les élèves moins matures étaient 60 pour cent plus susceptibles de recevoir un diagnostic de TDAH.
Bien que le TDAH est considéré comme une maladie génétique, ou peut-être associée à l’exposition prénatale au plomb, à l’alcool ou à la cigarette, il n’y a pas de scanner du cerveau ou un test d’ADN qui permet d’établir un diagnostic définitif. Au lieu de cela, les cliniciens sont censés suivre des lignes directrices exhaustives prévues par des organisations professionnelles, et à partir d’observations personnelles ainsi déclarées du comportement de l’enfant, ils doivent ainsi produire un diagnostic. Pourtant, sous la pression financière afin de garder les rendez-vous le plus bref possibles, et facturables, les pédiatres ainsi que les thérapeutes ne sont pas toujours rigoureux, minutieux et exhaustifs. [C’est pourquoi le financement à l’activité s’avère nécessaire et primordial.]
Des rencontres de 15 minutes, peut-être 30 minutes tout au plus, les professionnels n’ont pas vraiment le temps d’aller plus profondément. Si on soupçonne un TDAH ou un trouble psychologique, Dre Brown recommande son patient à un professionnel de la santé mentale pour une évaluation complète. Or, les professionnels ont peut-être obtenu un « historique social ou psychosocial » qu’ils ont pris au début des premières rencontres [lors de l’anamnèse], mais à moins que les parents soient ouverts et partagent le plus possible sur ce qui se passe à la maison, ceux-ci n’ont souvent pas la possibilité ou la réflexion nécessaire pour relier les deux.
Caelan Kuban, une psychologue et une directrice du « National Institute for Trauma and Loss in Children », basés au Michigan, connaissent bien les dangers de cette lacune. Il y a quatre ans, elle a commencé à offrir un cours conçu pour enseigner aux éducateurs, aux travailleurs sociaux et autres professionnels de la santé sur la manière de distinguer les signes de traumatisme de ceux du TDAH.
C’est une formation plutôtaccablante et très frustrante selon Kuban. Lors de l’entrainement, la première chose qu’elle explique aux gens, c’est que vous quittez cette formation plus confus que vous le soyez en ce moment.
Dans le séminaire d’une journée, Kuban décrit comment les enfants traumatisés ont souvent du mal à contrôler leur comportement et comment ils peuvent rapidement passer d’un état d’esprit à l’autre. Ils pourraient même dériver dans un état de dissociation tout en revivant une mémoire horrible ou bien perdre le « focus » tout en anticipant la prochaine violation de leur sécurité. Pour un enseignant ou un clinicien bien intentionné, ce comportement distrait et parfois perturbateur peut beaucoup ressembler au TDAH.
Kuban exhorte ses étudiants de son cours d’abandonner le personnage du « clinicien qui sait tout » et d’adopter le point de vue du « praticien vraiment curieux ».
Plutôt que de demander quel est le problème avec un enfant, Kuban suggère de se renseigner sur ce qui s’est passé dans sa vie, de sonder pour des événements qui perturbent et changent la vie (accident de vie).
Jean West, une travailleuse social employé par le district scolaire de Joseph, dans le Missouri, a suivi le cours de Kuban, et ce, il y a quelques années. West a ainsi remarqué que certaines mères enceintes adolescentes et certains étudiants « sans-abri » qui participaient aux programmes du district avaient souvent été diagnostiqués TDAH. Selon West, ce n’est pas tout à fait inattendu : des études ont montré que le TDAH peut être plus fréquente chez les jeunes à faible revenu[8], et que les enfants et les adolescents atteints de la condition sont plus enclins à des comportements à haut risque[9]. Pourtant, West a sentique les expériences des élèves pourraient aussi expliquer une conduite facilement confondue avec le TDAH.
Le cours de Kuban avait convaincu West de d’abord examiner le rôle des traumatismes dans la vie de ses étudiants. Quel avait été l’impact? Quel genre de soutien familial et sociétal avait-ils bénéficié? Si nous pouvons travailler à ce niveau afin de vraiment bien connaître leur histoire, il y a tant de pouvoir et de possibilités à cet égard.
À titre de responsable de l’école, West réfère parfois certains étudiants en difficulté à un pédiatre ou à un psychiatre pour un diagnostic, et rencontre les parents pour expliquer comment et pourquoi l’adversité peut façonner le comportement de leur enfant. Dans sa pratique privée, West évalue ainsi régulièrement les patients pour le syndrome du stress post-traumatique, à la place de, ou en plus, du TDAH.
Bien que les médicaments stimulants peuventaider les patients atteints de TDAH en augmentant leurs niveaux de neurotransmetteurs dans le cerveau associé au plaisir, au mouvement, et l’attention, certains cliniciens s’inquiètent de la manière dont ils affectent un enfant souffrant du SSPT, ou d’un trouble d’anxiété similaire, qui se ressent déjà comme une hypervigilance ou une agitation. Les thérapies comportementales disponibles pour le TDAH se concentrent essentiellement sur la gestion du temps et des compétences organisationnelles, et ne sont pas conçues pour traiter les troubles émotionnels et psychologiques.
Au lieu de cela, West enseigne aux enfants traumatisés à faire face et à désamorcer leur peur et leur anxiété. Elle recommande également une formation et une thérapie pour les parents qui peuvent contribuer à la gestion du, ou à composer avec le, comportement malsain de leur enfant. Ces programmes peuvent en effet aider les parents à réduire leur utilisation d’une discipline sévère ou abusive tout en améliorant la communication et la confiance[10], et ont été montrés à diminuer les comportements perturbateurs des enfants.
Szymanski utilise une approche similaire avec ses patients et leurs parents. Elle pense que tout enfant traumatisé a besoin d’une thérapie individuelle, mais aussi d’une thérapie familiale. Le traumatisme est une expérience familiale; il ne se produit jamais dans le vide.
Pourtant, trouver un fournisseur qui est familier avec un tel traitement peut s’avérer difficile chez les pédiatres et les psychiatres, affirme Szymanski. Bien que certains hôpitaux ont des centres de traumatismes de l’enfance, ils n’ont pas de réseau de référence bien défini. Même alors, les compagnies d’assurance, y compris le programme fédéral Medicaid, ne peuvent pas toujours payer pour les séances de groupe couramment utilisées dans les programmes de formation des parents.
Face à ces choix complexes, continue Szymanski, il n’est pas surprenant de voir les cliniciens négliger le rôle des traumatismes dans le comportement perturbateur d’un enfant et d’à la place uniquement se concentrer sur le TDAH.
Bien qu’il existe maintenant quelques recommandations pour les cliniciens, cet état de fait serait susceptible de changer au cours années à venir. L’American Academy of Pediatrics (AAP) développe actuellement de nouvelles directives pour le TDAH qui comprendra une section sur l’évaluation des traumatismes chez les patients, même si elle ne sera pas achevée avant 2016.
Dre Heather Forkey, pédiatre à l’Université du Massachusetts Memorial Medical Center, qui se spécialise dans le traitement des enfants placés dans les familles d’accueil, assiste l’AAP. Son objectif est de rappeler aux médecins que le comportement inattentif et hyperactif peut être retracée à un certain nombre de conditions — tout comme des douleurs thoraciques n’ont pas la même origine chez tous les patients. Idéalement, le PAA offrira des recommandations aux pédiatres quant aux outils de dépistages qui permetterontd’efficacement évaluer l’adversité dans la vie d’un enfant. Cette pratique, dit-elle, doit venir avant tout diagnostic du TDAH.
Lorsque l’on parle aux enfants traumatisés diagnostiqués de manière inappropriée du TDAH, elle leur offre une explication rassurante de leur comportement. Le système de stress du corps, dit-elle, développé il y a longtemps réagit en réponse à des menaces de vie et de morts, comme un tigre prédateur. La partie du cerveau qui contrôle les impulsions, par exemple, est coupée de sorte que l’instinct de survie peut prévaloir.
À quoi cela ressemble lorsque vous mettez un enfant dans une classe? demande Forkey. Lors que les gens ne comprennent pas qu’il y a eu un tigre dans votre vie, cela ressemble beaucoup à un TDAH pour eux.
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sources
références
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http://www.nytimes.com/2013/04/01/health/more-diagnoses-of-hyperactivity-causing-concern.html?pagewanted=all
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http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0277953613002128
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http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jcpp.12170/abstract
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