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Des troubles d’apprentissages et de la maladie mentale!
L’Office des professions du Québec (OPQ) s’apprêterait à adopter le guide explicatif du projet de loi 21 qui a pour but de modifier le Code des professions dans le domaine de la santé mentale et des relations humaines et résulterait que l es TA soient catégorisés parmi les troubles mentaux. Concrètement, ce guide permettrait aux seuls membres d’ordres professionnels de diagnostiquer et d’identifier les troubles d’apprentissage, par exemple les médecins, les infirmières et les psychologues, laissant à l’écart les orthopédagogues, qui ne font pas partie d’un d’ordre. À la suite de son adoption, la Loi modifiant le Code des professions et d’autres dispositions législatives dans le domaine de la santé mentale et des relations humaines, le conseil a donné des orientations au sujet du guide explicatif de la Loi et il a approuvé un document-cadre sur l’activité d’évaluation des troubles neuropsychologiques.
Les troubles d’apprentissage (TA), dysfonctions neurologiques, sont généralement incurable, d’origine neurologique, et affecte une personne tout au long du cycle de sa vie. Les TA sont l’expression de résultante complexe du (dys)fonctionnement du cerveau. Pour conclure à un TA, il faut faire la démonstration d’une atteinte neurologique et/ou cognitive, par exemple, à l’aide d’une évaluation neuropsychologique, dans le contexte d’une intervention multimodale et multidisciplinaire.
La version actuelle de ce guide, si elle n’est pas modifiée, ferait en sorte que les TA seraient catégorisés parmi les troubles mentaux, ce qui risque de causer d’importants préjudices aux personnes présentant de tels troubles. Cette étiquette, a connotation négative, pourrait inciter des parents de jeunes ayant des difficultés scolaires, ou des adultes chez qui on soupçonne la présence de TA, à refuser une évaluation même si celle-ci vise à dresser un portrait des capacités et des besoins de la personne en vue de mettre en place des interventions adaptées. Une telle étiquette pourrait également entraîner un désengagement de la personne ayant un TA, de son entourage et des enseignants. Enfin, chez les adultes, cette étiquette pourrait complexifier leur recherche d’emploi ou leur intégration sociale. En revanche, comme il n’y a pas d’ordre professionnel des orthopédagogues, ceux-ci n’auraient plus le droit de procéder à l’évaluation de la lecture ou de l’écriture en vue d’attester s’il s’agit ou non d’un trouble d’apprentissage. Pourtant, l’orthopédagogue est le spécialiste des difficultés, y compris les troubles d’apprentissage, de la lecture, de l’écriture et des mathématiques. Il importe donc que l’orthopédagogue, en étroite collaboration avec les professionnels concernés, puisse conclure à la présence d’un trouble d’apprentissage dans les domaines de la lecture, de l’écriture et des mathématiques[*].
Rappelons que l’OPQ est un organisme gouvernemental autonome et extra budgétaire relevant du ministre de la Justice qui est, par décret, responsable de l’application des lois professionnelles. Le système professionnel, c’est l’ensemble des institutions qui encadrent l’exercice des 51 professions réglementées au Québec. On compte 46 ordres professionnels qui réglementent la profession de plus de 347 000 membres. Le Code des professions est composé : 1. de l’Assemblée nationale; 2. du gouvernement du Québec (Conseil des ministres); 3. de l’Office des professions du Québec; 4. du Conseil interprofessionnel du Québec (regroupement des ordres professionnels du Québec).
A contrario, des orthopédagogues, l’OPQ, par le biais de son président, explique que loin de stigmatiser les élèves qui éprouvent des troubles d’apprentissage, cette loi aura pour effet positif, une fois en vigueur, d’élargir l’éventail des services professionnels auxquels ils auront accès. Dorénavant, non seulement le médecin pourra établir un diagnostic, mais aussi le psychologue, l’orthophoniste, le conseiller d’orientation et l’infirmière pourront faire une évaluation. L’OPQ ajoute que le guide explicatif ayant pour objet d’assurer une uniformité d’interprétation et une cohérence dans l’application de la loi au sein des divers milieux de travail, le tout dans le but de favoriser une mise en œuvre harmonieuse de la loi et un atterrissage cohérent des nouvelles dispositions législatives dans les milieux de la santé et de l’éducation, les représentants des professions visées par la loi ont convenu de produire, en collaboration avec l’Office[*]. Notons donc que l’orthopédagogie n’est pas une profession réglementée par un OPQ.
De plus, l’Ordre des psychologues du Québec, explique que ni le projet de loi 21, visant à encadrer la pratique professionnelle en santé mentale et en relations humaines, ni son guide explicatif, ne viennent faire de la dyslexie une maladie mentale, semant ainsi une inquiétude injustifiée chez les parents. Le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM) et la Classification internationale des maladies (CIM) — bibles des psychiatres — classent depuis plus de 30 ans les troubles des apprentissages, dont fait partie la dyslexie, parmi les troubles mentaux comme le sont notamment les troubles d’attention, d’hyperactivité et les troubles anxieux. Cela n’a jamais eu de conséquences stigmatisantes sur les enfants ayant ces troubles et cela n’en aura pas davantage après la publication du guide explicatif du projet de loi 21. Ce que le projet de loi 21 viendra changer, c’est que l’identification de la dyslexie, où son diagnostic pourra dorénavant être fait par un plus grand nombre de professionnels, soit les médecins, les psychologues, les orthophonistes, certains conseillers d’orientation et certaines infirmières détenant des attestations de formation. Les professionnels qui seront appelés à déterminer si un enfant présente une dyslexie n’échangeront pas leur façon de communiquer leurs conclusions, que ce soit dans leurs rapports écrits ou dans le cadre de leurs échanges avec les parents ou les autres intervenants concernés. Ils continueront de parler de dyslexie, tout comme on parle d’anxiété, de phobie ou de dépression pour signifier un problème par ailleurs répertorié comme trouble mental[*,*].
La situation:
- D’abord, notons que ce sont les orthopédagogues qui ont été les premiers à évaluer les difficultés d’apprentissage scolaires, incluant les troubles spécifiques, et ce, depuis les années 70. Ils jouent un rôle de premier plan dans la prise en charge dans de telles problématiques en milieu scolaire, ainsi qu’en milieu hospitalier ou en clinique privée. L’orthopédagogue est généralement le premier professionnel interpellé par les enseignants, les parents, ou les autres intervenants scolaires, lorsqu’un jeune présente des difficultés d’apprentissage.
- Secundo, notons que la réserve d’une activité à une profession ne doit jamais avoir pour effet d’empêcher un autre professionnel d’exercer la sienne. Si le législateur a pris la peine de le préciser, c’est qu’inévitablement certains professionnels partagent un lieu commun, ce qui ne signifie pas pour autant qu’ils sont interchangeables; une activité peut être réservée à une profession et chevaucher ou croiser en partie une activité qui se retrouve dans la description du champ d’exercice d’une autre profession [*].
- La problématique soulevée découle du manque flagrant de consultation des acteurs du milieu scolaire et semble témoigner d’une approche plus axée sur le corporatisme que sur la protection du public. Alors que le projet de loi 21 vise à protéger les personnes vulnérables de préjudices graves, le fait de considérer les troubles d’apprentissage parmi les troubles mentaux pourrait justement avoir l’effet inverse[*].
- Tertio, la présidente de l’Ordre des psychologues, Rose-Marie Charest, dénonce la « campagne de peur non fondée » que livrent les orthopédagogues et spécialistes des sciences de l’éducation, en rappelant que la dyslexie est déjà classée comme un trouble mental dans le DSM IV, et la CIM, manuels de référence en psychologie, et qu’en cela, la loi ne changera rien. « Ce qui est dit dans la loi, c’est que l’évaluation des troubles mentaux sera désormais une activité réservée. Et on a fait un guide explicatif pour être bien sûr que toutes les professions s’entendent sur le sens donné à la loi 21 »[*].
- Pour Julien Prud’homme, professeur associé au Centre interuniversitaire de recherche sur la science et la technologie de l’UQAM. Le fait que l’autorité passe d’un type professionnel à un autre, qui relève de la santé, signifie également le passage vers une approche biomédicale des problèmes. « Pour des raisons historiques, le système des ordres régulant la pratique s’est surtout répandu dans la santé, mais pas dans l’éducation », indique Julien Prud’homme, historien des professions de santé de l’UQAM. En privilégiant les ordres, les acteurs de l’éducation sont relégués au second plan, notamment les orthopédagogues, pourtant spécialistes des troubles d’apprentissage. Par ailleurs, ce ne sont pas tous les psychologues qui sont spécialisés dans les troubles d’apprentissage.[*]
- Line Laplante, professeure et experte en dyslexie, croit qu’il est dangereux de diagnostiquer un tel trouble du seul point de vue médical[*].
- L’OPQ poursuit le dialogue avec le milieu de l’éducation concernant l’évaluation des TA comme suite à une rencontre avec des acteurs clés du milieu de l’éducation à l’automne 2011, et le dialogue se poursuivra en 2012. Tout ont alors convenu de poursuivre les échanges avec l’OPQ en vue d’en arriver à une compréhension commune du rôle de tous dans le processus d’évaluation et d’intervention auprès des personnes présentant des difficultés ou des TA.
Les inquiétudes manifestées, notamment par certains parents, enseignants et orthopédagogues portent donc essentiellement sur le diagnostic des troubles d’apprentissage, plus particulièrement de la dyslexie, et sur certains passages du guide explicatif du projet de loi 21. Les craintes d’une « normalisation », « médicalisation », « psychologisaton », « psychiatrisation », du monde de l’éducation et de la référence obligatoire à des professionnels externes a été exprimé et le rôle des orthopédagogues et des enseignants questionnés. Théoriquement, à l’heure actuelle, un élève n’a pas besoin d’un diagnostic ou d’une évaluation ferme d’un spécialiste pour recevoir des services. Dans la plupart des écoles, dès que les difficultés sont constatées, un plan d’intervention est aussitôt mis sur pied.
Quand est-il vraiment? Même s’il est vrai que certains troubles d’apprentissages se retrouvent dans les bibles de la psychiatrie (DSM, CIM), le modèle psychodynamique n’est qu’une approche, dans un contexte de l’intervention multidisciplinaire (IM). Les neurosciences cognitives offrent une perspective différente et complémentent l’approche psychodynamique. Notons que la neuropsychiatrie (neuro-psychiatrie) est, en France, une ancienne discipline médicale qui regroupait neurologie et psychiatrie. Dans les pays anglo-saxons, le terme désigne la branche de la médecine qui prend en charge les troubles mentaux liés à des maladies neurologiques. Ainsi donc, la perspective psychodynamique s’est enrichie de la perspective des neurosciences. Une autre discipline étroitement connexe est la neuropsychologie – qui plonge ses racines dans la neurologie et la psychologie.
Ainsi donc, on semble dédaigner le modèle social/écologique pour un modèle (bio)médical plus rudimentaire dans la prise en charge des TA. En effet, les commissions scolaires craignent que cette approche multidisciplinaire dite «non catégorielle», qui se bâtit depuis une décennie, soit mise au rancart. L’orientation adoptée dans le guide interprétatif du projet de loi 21, à l’effet que les TA soient considérés comme relevant du trouble mental, soulève de vives inquiétudes quant à la compréhension de L’OPQ sur la nature du phénomène et on se demandera si ce changement n’a que pour destiné à médicaliser, à psychiatriser les TA. En effet, le passage d’un type de professionnel à un autre montre bien le changement quant au modèle de compréhension et de résolution de la problématique des TA. Ce changement cèle l’importance de l’environnement et du contexte social dans l’adaptabilité d’une personne en situation de handicap. La société québécoise a fait jusqu’à maintenant le choix de confier la responsabilité de la scolarisation des élèves ayant un trouble d’apprentissage au système scolaire et non au système de la santé.
Rappelons qu’au Québec, l’adaptation scolaire est une spécialité de l’enseignement (appelé aussi orthopédagogie). Les enseignants en adaptation scolaire sont formés pour enseigner aux élèves handicapés, en difficulté d’adaptation ou d’apprentissage (EHDAA). L’augmentation du nombre d’élèves en difficultés peut être mise en relation avec différents phénomènes. Généralement, ils enseignent dans une classe spéciale à des enfants d’âge primaire ou préscolaire présentant des difficultés d’apprentissage, de comportement ou une déficience (visuelle, auditive, psychomotrice ou intellectuelle). Par ailleurs, certains établissements intègrent les élèves en difficulté dans les classes dites régulières. Les enseignants en adaptation scolaire font alors office d’accompagnateurs auprès de l’enseignant « régulier »[*]. Au Québec, la formation de l’enseignant en adaptation scolaire vise principalement le développement de compétences pour intervenir auprès de groupes d’EHDAA.
On dégagera cinq grandes fonctions[*] :
- Spécialiste de l’intervention pédagogique auprès d’élèves qui ont des besoins particuliers;
- Spécialiste de la gestion d’un groupe d’élèves ayant des besoins particuliers;
- Agent de prévention et de soutien à l’élève intégré à la classe ordinaire et à l’enseignant
- qui l’accueille;
- Spécialiste de la réponse de l’école aux besoins particuliers des élèves;
- Guide favorisant un climat d’ouverture aux besoins particuliers de tous les élèves.
L’orthopédagogue s’intéresse au développement global de l’apprenant. Dans le cadre de ses fonctions, elle est appelée à prévenir, à identifier et à corriger les difficultés et les troubles d’apprentissage. De plus, elle cherche à éveiller l’apprenant à son propre style d’apprentissage afin qu’il actualise ses stratégies cognitives et affectives et développe ainsi sa confiance en lui. Fait important à souligner, le baccalauréat permet également d’accéder aux postes d’orthopédagogue dans les établissements scolaires : alors que plusieurs diplômés choisissent d’enseigner dans les classes spécialisées (ou régulières), d’autres agissent donc plutôt comme soutien/conseiller auprès des élèves en difficulté, en dehors des salles de classe.
- Dépiste, identifie et évalue les difficultés et les troubles d’apprentissage scolaire dans le domaine du langage parlé et écrit, du raisonnement logico-mathématique et du développement psychomoteur.
- Assiste et conseille l’enseignant ou l’enseignante dans ses interventions pédagogiques auprès des élèves manifestant des difficultés d’apprentissage.
- Apprend aux élèves, en groupe ou en individuel, à lire, à écrire, et à raisonner au moyen de techniques de l’orthopédagogie.
- Établit des programmes d’études adaptés aux besoins individuels des élèves.
- Intervient en milieu familial auprès des parents, en les encadrant et en leur fournissant un support éducatif.
- Conseille sur l’achat de l’équipement et du matériel didactique, ainsi que sur l’aménagement des locaux.
- Tient des dossiers détaillés des progrès de chacun des élèves.
- Se tient au courant des recherches, changements et innovations dans le domaine de l’orthopédagogie.
- Peut recommander l’élève, dans certains cas, à d’autres spécialistes.
- Travaille en partenariat avec la communauté éducative.
Dans ce contexte, l’avenir de la profession d’orthopédagogue ou de l’enseignant en adaptation scolaire reste à être consolidé ou, du moins, à être précisé.
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De la systémique
La systémique — du grec « systema », « ensemble organisé » — est une méthode scientifique qui applique la théorie systémique comme moyen de comprendre un système. En utilisant une approche toujours globale, grâce à une vision holistique, elle permet d’aborder des sujets complexes qui étaient réfractaires à l’approche parcellaire des sciences exactes issues du cartésianisme.
Un système est un ensemble de parties qui a des activités, qui possède entre autres un comportement ergodique, c’est-à-dire prédictible, qui échange de l’information avec son environnement et qui est capable de garder son identité au service d’une finalité. Un système est une arborescence reliant les parties entre elles par ordre de complexité croissante. Chaque partie est un (sous) système, qui peut être un système à part entière ou une simple brique. Pour optimiser un système, il faut optimiser son ensemble, soit l’architecture des parties entre elles.Une partie se définit comme étant un bénéficiaire, un intervenant, un organisme, un professionnel, un établissement, etc.
Le plan de service est un outils afin de planifier, organiser et coordonner les services dont un bénéficiaire a besoin. Cependant, tous ne s’entendent pas sur la conception du plan de services et, conséquemment, les pratiques peuvent varier énormément. De plus, la confusion règne dans le jargon qui lui est propre ce qui n’aide en rien l’harmonisation des pratiques. La planification et la coordination de services s’exercent essentiellement selon deux modèles de base : le case management et la coordination concertée. Le premier modèle exige qu’une personne intervienne au nom de l’usager pour « magasiner », planifier et coordonner les services tandis que le second suppose une concertation pour l’accès, la planification et la coordination des services. Donc, la planification et la coordination sont conduites par l’intervenant ou elles résultent d’une démarche concertée entre les principaux intervenants et l’usager lui-même.
Une autre avenue est celle de considérer la personne comme un véritable partenaire dans l’élaboration de son plan de traitement et dans le monitorage de son état de santé.
L’orthopédagogue n’est qu’un de ressources nécessaires à une intervention multidisciplinaire et multimodale adaptée aux besoins particuliers de la personne; c’est dans le partenariat et la coopération entre les types de spécialistes, professionnels, intervenants, que l’intervention repose. Ainsi, il peut devenir générateur de cette super entité, qui coordonne les acteurs. L’orthopédagogie est la science de l’évaluation et de l’intervention auprès des personnes qui, à cause de leurs incapacités, ont des problèmes d’apprentissage et d’intégration. L’orthopédagogue est un ou une professionnelle qui œuvre auprès des enfants, des adolescents ou des adultes qui apprennent différemment. Puisque, l’apprentissage est au coeur du développement humain et de son adaptation à l’environnement. L’orthopédagogue, de par son intervention sur les processus d’apprentissages, oeuvre donc sur une composante clef de l’adaptation d’une personne en situation de handicap; l’apprentissage. On s’adapte d’abord pour vivre en société, et ensuite on apprend pour participer/contribuer à la société. L’enseignant en adaptation scolaire traite un plus large éventail de problèmes de santé, de la psychopathologie, aux troubles d’apprentissages, situations de handicaps.
Prenons par exemple, un enfant qui souffre du Trouble d’Hyperactivité avec/sans Déficit de l’Attention (THADA), de dyslexie et de dysorthographie, accompagné de comorbidité comme trouble de l’adaptation et anxiété généralisé. Certes le diagnostic peut-être ne produit pas divers professionnels. Un pédopsychiatre peut produire un diagnostic du THADA et de ses comorbidités (trouble de l’adaptation et anxiété généralisée), en utilisant le DSM ou la CIM. Un neuropsychologue peut produire un rapport neuropsychologique détaillant les atteintes cognitives/neurologiques, les troubles d’apprentissages et les limitations fonctionnelles en utilisant des outils de mesures. Un travallieur social pourra produire un rapport psychosocial détaillant l’environnement social.
Ce qu’il faut comprendre, c’est l’esprit dans lequel les interactions entre les acteurs sont produites. En effet, les échanges (communications) entre acteurs se doivent d’être fondés sur « un langage commun » afin d’assurer une compréhension commune de l’intervention multidisciplinaire et multimodale. Ce que propose le projet de loi 21, selon ceux contre, c’est que ce langage est fondé sur la perspective (bio)médicale, et non pas sur un langage plus riche, qui prend en compte des réalités complexes, et favorise une intervention individualisée. Le diagnostic témoigne également de l’esprit dans lequel les interactions sont posées.
La Classification Internationale du Fonctionnement, du Handicap et de la Santé (CIF-2 ou CIH-2) est un outil utilisé à diverses fins, dont antre autre pour l’évaluation des besoins, le choix des traitements les plus adaptés à certains états de santé, l’évaluation d’aptitudes professionnelles, l’évaluation de la réadaptation et de ses résultats, etc. L’avènement de la CIF-2 illustrait un changement paradigmatique radical : plutôt que de considérer la personne ayant une incapacité comme une personne diminuée, elle décrit la structure corporelle, le fonctionnement, les activités et la participation d’une façon objective. L’un des principaux objectifs de la CIF-2 consiste à établir un langage commun permettant de coder un large éventail d’informations sur la santé et les problèmes de santé, y compris l’incapacité. La CIF-2 fournit un cadre pour organiser l’information, elle structure l’information de maière signifiante, intégré et facilement accessible. Grâce à ce langage normalisé, il est plus facile comparer les états de santé entre les nations, les disciplines et les sciences.
Dans le cas des troubles d’apprentissages, le CIF-2 s’avère un outil pour l’évaluation des besoins, le choix des traitements les plus adaptés et répondant aux besoins spécifique à la personne. Le modèle écologique est axé sur les incidences fonctionnelles de la « déficience » et de l’« incapacité » en contexte des exigences sociales et professionnelles (tel que poursuivre des études) et des mesures de soutien.
La Classification internationale du fonctionnement, du handicap et de la santé (CIF-2 ou CIH-2), offre une base scientifique pour l’identification des variations du fonctionnement humain, permet d’établir un langage commun pour améliorer les communications, offrir un schéma systématique de codage pour les systèmes d’information sur la santé. Elle favorise la prise en compte des aspects neuropsychologiques et cognitifs pour une intervention multimodale et multidisciplinaire en vue de mettre en œuvre un protocole de traitement multidimensionnel et holistique (perspective biopsychosociale).
La CIF-2 reflète la nouvelle approche écologique et systémique qui est fondée sur un modèle de « l’état de santé » plutôt que sur celui des « conséquences de la maladie » en donnant plus d’importance aux facteurs environnementaux. L’ancienne terminologie (déficience, incapacité, handicap) est remplacée dans la CIF-2 par « fonction et structure corporelles » et « activités et participation ». Le CIF-2 décrit la situation des personnes, s’intéresse aux caractéristiques de leur santé dans le contexte de leur vie individuelle et des influences de leur environnement. Elle combine le modèle biomédical qui conçoit le handicap comme un modèle personnel résultant d’une maladie et requérant des soins médicaux, et le modèle social qui définit le handicap comme un problème créé par la société : elle représente le handicap comme le résultat de l’interaction des caractéristiques de santés personnelles de l’individu et des facteurs environnementaux.
L’orthopédagogue, avec un outil tel que la CIF-2, pourra faire le pont entre les mondes de la santé et de l’éducation, favorisera l’adoption d’un langage commun, dans une perspective biopsychosociale, écosystémique (écologique), multidisciplinaire et multimodale de l’intervention sur l’apprentissage. Qui plus est, les comorbidités (anxiété généralisée, troubles de l’adaptation, états dépressifs, etc.) peuvent affecté la capacité d’une personne à apprendre et donc s’adapter. On fait donc une distinction entre l’intervention sur les processus d’apprentissage (orthopédagogie), et l’intervention sur le processus d’inclusivité à l’apprentissage (enseignants adaptation scolaire) ; on pourra peut-être dire que ces deux professions sont l’envers de la même médaille, tant elle se complète, mais diffère. L’orthopédagogue sera la véritable interface entre le monde de la santé, et le monde de l’éducation.
Classification Internationale du Handicap, du fonctionnement et de la santé!
Si chaque intervenants de la santé utilisent la CIF-2, on parviendrait à une véritable perspective sociétale de la santé globale. De plus, la communication, fondé sur un langage commun, compréhensible pour tous, doit être appuyé par la mise en place de systèmes informatiques permettant le partage d’informations entre les professionnels, intervenants, parents, etc.
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